【訪問看護】医療保険と介護保険の使い分けルール｜適用条件と対象者まとめ

訪問看護の利用を検討する際、医療保険と介護保険のどちらが適用されるのか、違いやルールについて疑問を持つ方は少なくありません。

この記事では、訪問看護における医療保険と介護保険の基本的な使い分け、それぞれの適用条件、対象となる方、利用開始までの流れ、そして費用について詳しく解説します。

ご自身やご家族が訪問看護をスムーズに利用するための参考にしてください。

訪問看護とは 在宅療養を支えるサービス

訪問看護は、病気や障害を抱えながらご自宅で療養生活を送る方々にとって、心強い支援の一つで、看護師などの医療専門職がご自宅を訪問し、主治医の指示に基づいて必要なケアを提供します。

訪問看護の基本的な役割

訪問看護の主な役割は、療養生活を送る方のQOL（生活の質）の維持・向上と、自立への援助です。病状の観察、医療処置、日常生活の支援、精神的なサポート、家族への介護指導など、多岐にわたります。

医師や他の医療・介護サービス提供者と連携を取りながら、利用者の状態に応じたケアを計画し、実行します。

訪問看護で受けられる具体的なケア内容

訪問看護師は、利用者の状態やニーズに合わせて様々なケアを提供し、健康状態のチェック、薬の管理、点滴や注射などの医療処置、床ずれの予防と処置、食事や排泄の援助、リハビリテーションなどが含まれます。

個別の状況に応じて、専門的な知識と技術を活かしたケアを行います。

訪問看護のケア内容

ケアの分類	具体的な内容	目的・効果
健康状態の観察	バイタルサイン測定、病状のチェック	異常の早期発見、状態把握
医療処置	点滴、注射、褥瘡処置、カテーテル管理	治療の継続、症状緩和
日常生活の支援	清拭、入浴介助、食事介助、排泄ケア	清潔保持、ADL維持

訪問看護を利用するメリット

訪問看護を利用することには多くの利点があり、まず、病院ではなく住み慣れた自宅で療養できるため、精神的な安心感が得られます。

また、専門家による定期的な健康管理や医療処置を受けられることで、病状の悪化を防ぎ、早期回復を促せます。家族の介護負担を軽減する効果も期待できます。

• 自宅での安心した療養
• 専門的な医療ケアの提供
• 家族の介護負担軽減
• 個別に応じたリハビリテーション

医療保険と介護保険の基本的な違い

訪問看護を利用する際には、医療保険と介護保険のどちらかが適用され、二つの保険制度は、目的や対象者、利用条件などが異なります。どちらの保険が優先されるか、またどのような場合にどちらの保険を使うのかを理解することが大切です。

制度の目的と根拠法の違い

医療保険は、病気やケガの治療を目的とし、健康保険法などに基づいて運営され、介護保険は、高齢者の自立支援や介護者の負担軽減を目的とし、介護保険法に基づいて運営されています。

訪問看護は、医療行為を含むため医療保険の給付対象ですが、介護保険の対象者については介護保険が優先適用されるのが原則です。

医療保険と介護保険の概要比較

項目	医療保険	介護保険
目的	病気やケガの治療	高齢者の自立支援、介護負担軽減
根拠法	健康保険法など	介護保険法
主な対象	全年齢（疾病による）	原則65歳以上（特定疾病の場合は40歳以上）

対象年齢と利用開始のきっかけ

医療保険による訪問看護は、年齢にかかわらず、病気やケガで訪問看護が必要と医師が判断した場合に利用できます。急性期の病状の方や、特定の疾病をお持ちの方が対象です。

介護保険による訪問看護は、原則として65歳以上で要介護・要支援認定を受けた方、または40歳から64歳で特定疾病により要介護・要支援認定を受けた方が対象になります。

保険適用の優先順位

訪問看護を利用する際、介護保険の被保険者（要介護認定を受けている方）については、原則として介護保険が優先して適用されます。

ただし、特定の疾病の方や、病状の急性増悪により一時的に頻回な訪問看護が必要となった場合（特別訪問看護指示書が発行された場合）などは、医療保険が適用されます。

医療保険で訪問看護を利用するケース

医療保険を用いた訪問看護は、特定の条件下で利用可能です。年齢制限はなく、乳幼児から高齢者まで、医師が必要と認めた場合に適用され、特に、急性期のケアや専門的な医療処置が求められる場合に重要な役割を果たします。

医療保険が適用される主な条件

医療保険で訪問看護を利用できるのは、主に以下のような場合です。

• 厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）に該当する方
• 病状の急性増悪期や終末期などで、医師が特別訪問看護指示書を交付した方
• 精神科訪問看護が必要な方（介護保険対象者でも、精神科訪問看護は医療保険）
• 介護保険の被保険者でない方（65歳未満で特定疾病に該当しない方など）

条件に合致する場合、医師の指示に基づいて医療保険での訪問看護が開始されます。

特定の疾病

疾病には、医療依存度の高い状態や難病などが含まれ、介護保険の認定状況にかかわらず、医療保険での訪問看護を利用できます。長期間にわたる専門的なケアが必要な場合が多いため、医療保険によるサポートが提供されます。

定められた疾病

疾病・状態	主な特徴
末期の悪性腫瘍	積極的治療が困難な進行がん
多発性硬化症	中枢神経系の脱髄疾患
パーキンソン病関連疾患	進行性の神経変性疾患（ヤール分類ステージ3以上かつ生活機能障害度II度またはIII度のもの）
人工呼吸器使用状態	気管切開下の人工呼吸器など

上記は一部の例です。詳細な疾病名や状態については、主治医や訪問看護ステーションにご確認ください。

特別訪問看護指示書とは

特別訪問看護指示書は、患者の病状が急激に悪化したり、退院直後で頻繁な訪問看護が必要になったりした場合に、主治医が発行する指示書です。

指示書が発行されると、通常週3回までの医療保険による訪問看護が、指示期間中（通常14日間を限度）は毎日でも利用可能になるなど、利用回数の制限が緩和され、集中的なケアを受けられます。

気管カニューレを使用している状態や、真皮を越える褥瘡の状態にある患者に対しては、月に2回まで特別訪問看護指示書を交付できます。

医療保険での利用回数や時間の制限

医療保険による訪問看護の利用回数は、原則として週3日までで、1回の訪問時間は、通常30分から1時間半程度が目安です。

ただし、特定の疾病に該当する方や、特別訪問看護指示書が発行された場合は制限が緩和され、週4日以上の訪問や1日に複数回の訪問が可能になります。利用時間や頻度については、利用者の状態や医師の指示に基づいて決定します。

医療保険における訪問看護の利用制限

項目	制限	備考
利用回数	週3日まで	例外規定あり
1回の訪問時間	30分～1時間半程度	状態により調整
複数名訪問	条件により可能	加算あり

介護保険で訪問看護を利用するケース

介護保険を利用した訪問看護は、主に高齢者の方々の在宅療養を支えるためのサービスです。要介護認定を受けた方が対象となり、ケアプランに基づいて計画的に提供されます。

介護保険が適用される主な条件

介護保険で訪問看護を利用するためには、まず市区町村から要介護認定（要支援1・2、または要介護1～5）を受ける必要があります。

対象となるのは、原則として65歳以上の方、または40歳から64歳で特定疾病（がん末期、関節リウマチなど16種類）により介護が必要と認められた方です。

認定を受けた上で、ケアマネジャーが作成するケアプランに訪問看護が位置づけられることで、利用が開始されます。

要介護認定とケアプランの重要性

要介護認定は、どの程度の介護サービスが必要かを判断するための区分です。申請後、訪問調査や主治医の意見書などをもとに審査が行われ、介護度が決定します。

認定結果が出たら、ケアマネジャー（介護支援専門員）が利用者や家族の希望を聞き取りながら、訪問看護を含む様々なサービスを組み合わせたケアプランを作成します。

介護保険での訪問看護の種類

介護保険における訪問看護には、いくつかの種類があり、通常の訪問看護に加え、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が訪問してリハビリテーションを行う「訪問リハビリテーション」も訪問看護ステーションから提供される場合があります。

また、夜間や早朝、緊急時の対応を行う体制を整えているステーションもあります。

介護保険での主な訪問看護サービス

サービス種類	内容	特徴
訪問看護	病状観察、医療処置、日常生活支援	ケアプランに基づく計画的訪問
訪問看護の一環としてのリハビリ	理学療法士等による機能訓練	医師の指示が必要
24時間対応体制	緊急時連絡・訪問	別途契約や加算の場合あり

介護保険での利用回数や時間の考え方

介護保険での訪問看護の利用回数や時間は、ケアプランに基づいて決定します。

介護度によって利用できるサービスの総量（支給限度額）が決まっており、その範囲内で他のサービスとのバランスを考慮しながら、必要な回数や時間が設定されます。

1回の訪問時間は、20分、30分、1時間、1時間半など、ケアプランによって異なり、ケアマネジャーとよく相談し、利用者の状態や目標に合わせた計画を立てることが大切です。

訪問看護利用開始までの一般的な流れ

訪問看護の利用を始めるには、いくつかの手順を踏む必要があります。医療保険と介護保険のどちらを利用するかによって多少流れが異なりますが、主治医との連携が基本となる点は共通しています。

主治医への相談と指示書の依頼

まず、かかりつけの主治医に訪問看護を利用したい旨を相談し、医師が訪問看護の必要性を認めた場合、「訪問看護指示書」を作成します。

指示書は、訪問看護ステーションがサービスを提供する上で法的に必要な書類で、看護の方針や注意点などが記載され、有効期間は通常1ヶ月から6ヶ月です。

訪問看護ステーションの選択と契約

次に、利用する訪問看護ステーションを選びます。主治医やケアマネジャーに相談して紹介してもらうか、地域の情報をもとに自分で探せます。

ステーションが決まったら、担当者と面談し、サービス内容や契約に関する説明を受け、内容に同意できれば契約を結びます。この際、利用者の状態や希望、家族の状況などを詳しく伝えることが大切です。

訪問看護ステーション選択時のポイント

• 24時間対応の可否
• 専門性（精神科、小児、難病など）
• 自宅からの距離や対応エリア

ケアマネジャーとの連携（介護保険の場合）

介護保険で訪問看護を利用する場合は、ケアマネジャーとの連携が必須です。ケアマネジャーは、利用者の心身の状態や生活環境、希望などを総合的に把握し、訪問看護を含む適切なサービスを組み合わせたケアプランを作成します。

訪問看護ステーションとも情報を共有し、サービスが円滑に提供されるよう調整役を担います。

初回訪問と看護計画の作成

契約後、訪問看護師が初回訪問を行います。この訪問では、利用者の詳しい状態をアセスメント（評価）し、主治医の指示書やケアプランに基づいて、看護目標やケア内容を盛り込んだ「訪問看護計画書」を作成します。

計画書は利用者や家族に説明し、同意を得た上でケアを開始しますが、定期的に計画の見直しを行うことが重要です。

訪問看護の費用 医療保険と介護保険での違い

訪問看護を利用する際の費用は、医療保険と介護保険のどちらを利用するか、また所得や年齢によって自己負担割合が異なります。

医療保険利用時の自己負担額

医療保険で訪問看護を利用する場合、自己負担額は年齢や所得に応じて医療費の1割～3割となります。70歳未満の方は3割負担、70歳～74歳の方は原則2割負担（現役並み所得者は3割）、75歳以上の方は原則1割負担（現役並み所得者は3割）です。

その他、交通費や特別な材料費などが別途かかる場合があります。

医療保険での自己負担割合

年齢	自己負担割合	備考
75歳以上	1割（または2割）	一定以上の所得者は2割
70歳～74歳	2割	現役並み所得者は3割
70歳未満	3割	義務教育就学前は2割

介護保険利用時の自己負担額

介護保険で訪問看護を利用する場合の自己負担額は、原則としてサービス費用の1割ですが、一定以上の所得がある場合は2割または3割負担です。自己負担割合は、毎年交付される「介護保険負担割合証」で確認できます。

介護保険には、要介護度ごとに1ヶ月に利用できるサービス費用の上限（支給限度額）が定められており、その範囲内での利用が基本です。

各種加算とその他の費用

訪問看護の費用には、基本料金の他に様々な加算があります。

早朝・夜間・深夜の訪問、緊急時の訪問、長時間の訪問、複数名での訪問、特別な管理が必要な場合（褥瘡ケア、カテーテル管理など）など、提供するサービス内容や状況に応じて加算されます。

加算は、医療保険、介護保険それぞれに規定があり、また、訪問看護ステーションの規定により、交通費（事業所の運営規程に定める実施地域を越える場合など）や、特別な衛生材料費などが実費で請求されます。

高額療養費制度と高額介護サービス費制度

医療費や介護サービス費の自己負担額が高額になった場合、負担を軽減するための制度があります。医療保険には「高額療養費制度」があり、1ヶ月の自己負担額が所得や年齢に応じた上限額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

同様に、介護保険には「高額介護サービス費制度」があり、1ヶ月の自己負担額の上限を超えた場合に払い戻しが受けられます。

医療保険と介護保険の併用は可能か

訪問看護を利用する上で、医療保険と介護保険を同時に利用できるのか、あるいはどちらか一方しか使えないのかは重要なポイントです。原則と例外を理解しておきましょう。

原則として介護保険が優先

要介護認定を受けている方が訪問看護を利用する場合、原則として介護保険が優先して適用されます。これは介護保険法で定められており、医療保険と介護保険の両方から同じサービスに対して給付を受けられません。

したがって、65歳以上で要介護認定を受けている方や、40歳以上65歳未満で特定疾病により要介護認定を受けている方は、まず介護保険での訪問看護利用を検討することになります。

特定の条件下での医療保険への切り替え

介護保険が優先される原則はありますが、特定の条件下では医療保険の適用に切り替わることがあります。

主なケース

• 厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）に該当する場合
• 病状の急性増悪や終末期などで、医師から「特別訪問看護指示書」が交付された場合
• 精神科訪問看護の場合（「精神科特別訪問看護指示書」含む）

介護保険の被保険者であっても、期間や該当するケアについては医療保険が適用され、判断は医師が行います。

医療保険適用となる主なケース（介護保険対象者であっても）

条件	適用保険	備考
別表7の疾病	医療保険	がん末期、難病など
特別訪問看護指示書期間中	医療保険	急性増悪時など（最長14日間）
精神科訪問看護	医療保険	精神疾患を有する方への専門ケア

併用が認められる例外的なケースとは

基本的に、同一期間に同一の訪問看護ステーションから医療保険と介護保険の両方のサービスを同時に受けられません。ただし、月の途中で状態が変化し、医療保険から介護保険へ（またはその逆へ）切り替わることはあります。

月の初めは特別訪問看護指示書により医療保険で集中的なケアを受け、指示期間終了後はケアプランに基づき介護保険での訪問看護に移行する、といったケースです。この切り替えは医師の判断とケアマネジャーとの連携のもと行われます。

精神科訪問看護における特例

精神疾患を持つ方への訪問看護（精神科訪問看護）は、介護保険の被保険者であっても、医療保険が適用される特例があります。これは、精神科訪問看護が専門性の高いケアを必要とするためです。

精神科の主治医から「精神科訪問看護指示書」または「精神科特別訪問看護指示書」が発行されると、医療保険での訪問看護が提供されます。ただし、他の身体疾患に対する訪問看護とは異なる取り扱いとなるため、注意が必要です。

よくある質問

訪問看護は誰でも利用できますか

訪問看護は、年齢や性別、疾患の種類に関わらず、医師がその必要性を認めた方であれば利用でき、乳幼児から高齢者まで、幅広い方が対象です。

医療保険または介護保険のいずれか、あるいは両制度の対象とならない場合でも自費での利用が可能な場合がありますので、まずは主治医や地域の訪問看護ステーションにご相談ください。

医療保険と介護保険、どちらを使えば良いか分かりません

65歳以上で要介護認定を受けている方、または40歳以上65歳未満で特定疾病により要介護認定を受けている方は、原則として介護保険が優先されます。

それ以外の方や、特定の疾病（厚生労働大臣が定める疾病等）をお持ちの方、病状が急変した方などは医療保険の対象となることがあります。

迷った場合は、主治医、ケアマネジャー、または訪問看護ステーションに相談するのが最も確実です。

訪問看護の費用はどのくらいかかりますか

費用は、利用する保険の種類（医療保険か介護保険か）、自己負担割合（1割～3割）、訪問時間、利用回数、提供されるケアの内容（加算の有無など）によって大きく異なります。

医療保険の場合は高額療養費制度、介護保険の場合は高額介護サービス費制度といった自己負担額の上限を設ける制度もあります。

具体的な金額については、契約前に訪問看護ステーションから見積もりや説明を受けることが大切です。

訪問看護の頻度や時間は誰が決めるのですか

訪問看護の頻度や時間は、利用者の病状や心身の状態、ご家族の状況、そして何よりもご本人やご家族の希望を考慮して、主治医の指示やケアプランに基づいて決定します。

医療保険の場合は主治医が指示書で具体的な回数や内容を指示し、介護保険の場合はケアマネジャーが作成するケアプランの中で位置づけられます。

訪問看護ステーションの看護師も専門的な視点からアセスメントを行い、ラン作成に関わり、定期的に見直しを行い、必要に応じて調整します。

以上

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