がんと診断され治療を続けてきた中で、残された時間をどのように過ごすか、多くの人が住み慣れた自宅で家族と共に過ごしたいと望みます。
自宅での療養生活において、痛みへの対応はできるのか、家族に負担をかけてしまわないか、という不安を和らげ、ご本人らしい生活を支えるのが訪問看護です。
末期がんの方の訪問看護には、医療保険が適用される特別なルールがあり、この記事では、医療保険が適用される条件や、ケア内容、費用について詳しく解説します。
末期がんの在宅療養と訪問看護の役割
人生の最期をどこで過ごすかは、ご本人にとってもご家族にとっても非常に大切な選択で、近年、病院ではなく自宅で過ごす在宅療養を希望する方が増えてきました。住み慣れた環境で、自分らしい時間を過ごすことは、心の安定にもつながります。
住み慣れた家で過ごすという選択肢
病院は治療を行う場所であり、どうしても規則や制限がありますが、自宅はご本人が長年暮らしてきた、最も落ち着ける場所です。好きな時間に起き、好きなものを食べ、家族やペットと自由に触れ合うことができます。
末期がんの療養においては、積極的な治療よりも、いかに苦痛を和らげ、穏やかな時間を過ごすかという生活の質（QOL）を重視し、ご本人の希望を尊重し、リラックスできる環境を整えることは、精神的な安定にも大きく寄与します。
家族にとっても、大切な人と残された時間を共有できる貴重な機会です。
訪問看護が提供する安心とサポート
在宅療養を支える中心的な存在が訪問看護師です。ご本人やご家族だけで全てのケアを行う必要はなく、訪問看護師は、日々の健康状態の観察から、医療処置、日常生活の介助、そして精神的なサポートまで、幅広い支援を行います。
訪問看護の主な役割
- 健康状態の観察と助言
- 医師の指示に基づく医療処置
- 痛みのコントロール（緩和ケア）
- 日常生活の支援（入浴介助など）
- ご本人とご家族の精神的なケア
このようなサポートがあることで、ご家族は「自分たちだけで頑張らなければ」というプレッシャーから解放され、ご本人との時間を大切に過ごすことができるようになります。
何かあったときに相談できる専門家がそばにいることは、大きな安心感につながります。
病院と在宅医療の違いと連携
病院と在宅では、医療提供の形が異なります。
病院では医師や看護師が常にそばにいますが、在宅では訪問看護師や訪問診療医が定期的に訪問する形が基本で、緊急時には24時間365日対応する体制を整えている訪問看護ステーションも多いです。
病院医療と在宅医療の主な違い
| 特徴 | 病院医療 | 在宅医療 |
| 過ごす場所 | 病院の病室 | 自宅 |
| 主な目的 | 病気の治療、回復 | 生活の質（QOL）の維持・向上、療養生活の支援 |
| 医療スタッフ | 常駐 | 定期的な訪問（緊急時対応あり） |
在宅療養へ移行する際は、病院の医師やソーシャルワーカーと相談し、地域の訪問診療医や訪問看護ステーションとの連携体制を整え切れ目のないケアを提供します。
訪問看護における医療保険と介護保険の基本ルール
訪問看護を利用する際、費用は公的な保険制度によってカバーされます。利用できる保険には医療保険と介護保険の2種類があり、どちらが適用されるかは、利用者の年齢や病気の種類、状態によって決められたルールがあります。
通常時の保険適用の原則
日本の公的保険制度では、訪問看護を利用する場合、原則としてどちらか一方の保険を用います。
基本的なルールとして、65歳以上の方、または40歳から64歳で特定疾病（がんを含む16種類の病気）に該当し要介護認定を受けている方は、介護保険が優先的に適用されます。
それ以外の方、例えば40歳未満の方や、介護認定を受けていない方はに適応されるのが、医療保険です。
医療保険と介護保険の原則的な役割
| 区分 | 医療保険 | 介護保険 |
| 対象者（原則） | 40歳未満、または介護認定を受けていない方 | 65歳以上、または40〜64歳で特定疾病により要介護認定を受けた方 |
| 優先順位 | 介護保険対象外の場合に適用 | 原則として優先適用 |
| サービス内容 | 医師の指示に基づく医療的ケアが中心 | 生活支援を含む療養上の世話が中心（医療的ケアも含む） |
これはあくまで原則であり、ご本人の状態や主治医の判断によって例外が発生し、特に末期がんの方の場合は、例外規定が非常に重要です。
末期がんで適用される特別なルール
がんは、介護保険制度における特定疾病の一つに指定されているため、40歳以上でがんが原因で介護が必要な状態になった場合、要介護認定を受ければ介護保険で訪問看護を利用するのが基本です。
しかし、がんが進行し末期の状態であると医師が判断した場合、特別なルールが適用され、介護保険ではなく医療保険で訪問看護を利用することになります。
これは、末期がんの状態では、より頻繁で濃厚な医療的ケアが必要となるため、利用回数や内容に制限のある介護保険よりも、柔軟な対応が可能な医療保険を適用するという制度上の配慮です。
介護保険認定を受けている場合の優先順位
すでに介護認定を受けており、介護保険で訪問看護やヘルパーなどのサービスを利用している方もいるでしょう。そのような方が、がんの進行により医師から末期と診断された場合、訪問看護に関しては介護保険から医療保険へと切り替わります。
切り替えによって、介護保険の支給限度額（使える金額の上限）の枠を訪問看護で使う必要がなくなる分、訪問介護（ホームヘルパー）や福祉用具のレンタルなど、他の介護サービスをより多く利用できるようになるメリットがあります。
訪問看護は医療保険で手厚く利用し、身の回りの世話は介護保険のサービスを充実させるという組み合わせが可能です。
末期がんで医療保険が適用される条件
末期がんの方が訪問看護を医療保険で利用するためには、いくつかの条件を満たす必要があります。単にがんである、というだけでは不十分で、制度上定められた特定の状態にあること、そして医師による適切な手続きが必要です。
厚生労働大臣が定める疾病等の定義
医療保険で訪問看護が利用できるのは、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合です。この中には、難病や重度の障害などが含まれていますが、がんに関しては末期の悪性腫瘍と明確に定義されています。
厚生労働大臣が定める疾病等の一部
| 区分 | 疾病・状態の例 |
| 悪性新生物 | 末期の悪性腫瘍 |
| 神経難病 | 多発性硬化症、重症筋無力症、筋萎縮性側索硬化症（ALS）など |
| その他 | 人工呼吸器を使用している状態、頸髄損傷など |
初期や進行期のがんであっても、まだ末期状態ではないと判断される場合は、原則通り介護保険（対象者の場合）が優先されます。
医師による特別訪問看護指示書の交付
医療保険を適用するためには、主治医が発行する訪問看護指示書が必須です。さらに、末期がんのように状態が不安定で、頻繁な訪問看護が必要な場合には、通常の指示書に加えて特別訪問看護指示書という特別な書類が交付されます。
特別訪問看護指示書が出されると、通常は週3回までという医療保険の訪問看護の回数制限が解除され、毎日訪問することができるようになります。
特別訪問看護指示書が必要なケース
- 退院直後で状態が不安定なとき
- 病状が急激に悪化したとき（急性増悪期）
- 末期の悪性腫瘍などで頻回なケアが必要なとき
末期がんの方は、この特別訪問看護指示書が交付されることで、必要な時に必要なだけ、集中的なケアを受ける体制が整います。
指示書の有効期間は原則として14日間ですが、末期がんなどの場合は、月に2回まで交付が可能で、実質的に継続して手厚いケアを受けることができます。
末期の状態とはどのような状態か
では、どのような状態が末期と判断されるのでしょうか。医学的な定義としては、一般的に「治癒を目指した治療が困難であり、病気の進行により余命が数ヶ月程度と予測される状態」を指します。
ただし、これはあくまで目安であり、明確な数値基準があるわけではありません。ご本人の全身状態、症状の強さ、治療に対する反応などを総合的に考慮し、主治医が個別に判断します。
積極的な抗がん剤治療などを終了し、痛みや苦痛を和らげる緩和ケアを中心とした方針に切り替えるタイミングなどが、一つの判断基準となることが多いです。
大切なのは、ご本人とご家族が、現在の病状と今後の見通しについて主治医と十分に話し合い、納得した上で在宅療養の方針を決定することです。
医療保険が適用された場合の訪問看護の仕組み
末期がんと診断され、医療保険で訪問看護を利用することになると、介護保険で利用する場合とは仕組みが大きく異なります。
医療保険適用ならではの特例により、利用回数や時間の制限が大幅に緩和され、ご本人の状態に合わせた柔軟で手厚いサポートができます。
利用できる回数と時間の制限緩和
通常、医療保険での訪問看護は週3回までという原則がありますが、末期がんの方に対して医師から特別訪問看護指示書が交付された期間は、制限が解除され、週4回以上の訪問が可能です。
状態によっては毎日、あるいは1日に複数回訪問することも認められます。また、1回の訪問時間についても、通常は90分以内が基本ですが、ご本人の状態に応じて柔軟に対応することができます。
医療保険適用時の利用回数・時間の変化
| 項目 | 通常の医療保険（原則） | 特別訪問看護指示書交付時（末期がん等） |
| 週の訪問回数 | 週3回まで | 制限なし（毎日訪問可能） |
| 1日の訪問回数 | 原則1回 | 複数回訪問可能（難病等は通常時も週3日まで複数回可） |
| 1回の訪問時間 | 30分〜90分程度 | 状態に応じて柔軟に対応 |
複数の訪問看護ステーションの利用
通常は、1人の利用者に対して1つの訪問看護ステーションがサービスを提供しますが、末期がんなど特定の状態にあり、医療保険が適用される場合は、最大で2つの訪問看護ステーションを同時に利用することが認められています。
自宅近くのステーションと、がんの専門性が高いステーションを組み合わせて利用するといったことが可能です。
また、24時間対応の体制を強化するために、複数のステーションが連携してサポート体制を組むこともあり、より専門的で、かつ切れ目のない安心なケア体制を構築することができます。
かかる費用の自己負担割合
医療保険で訪問看護を利用した場合の費用は、病院での診療と同じように、かかった医療費の一部を自己負担し、負担割合は、年齢や所得によって異なります。
- 75歳以上の方（後期高齢者医療制度）：原則1割負担（現役並み所得者は3割負担）
- 70歳〜74歳の方：原則2割負担（現役並み所得者は3割負担）
- 70歳未満の方：原則3割負担（義務教育就学前は2割負担）
介護保険の場合は原則1割（所得により2割または3割）負担ですが、利用限度額を超えると全額自己負担です
医療保険には利用限度額という概念はありませんが、1ヶ月の自己負担額が高額になった場合には、高額療養費制度によって負担を軽減する仕組みがあります。
末期がん患者さんへのケア内容
訪問看護師は、末期がんの方に対して、単なる医療処置だけでなく、心と体の両面から包括的なケアを提供します。
目的は、痛みや苦痛をできるだけ取り除き、ご本人が望む形で穏やかな時間を過ごせるように支えることで、また、ご家族へのサポートも重要な役割の一つです。
身体的な苦痛を和らげる緩和ケア
末期がんの在宅療養において最も重要なのが、痛みや息苦しさ、だるさなどの身体的な苦痛を和らげる緩和ケアです。訪問看護師は、医師と密に連携し、ご本人の状態に合わせて適切な対応を行います。
主な身体的ケアの内容
| ケアの種類 | 内容例 |
| 疼痛管理 | 医療用麻薬を含む鎮痛剤の管理、痛みの程度の評価、医師への報告と調整 |
| 症状緩和 | 呼吸困難に対する酸素吸入の管理、吐き気、便秘、不眠などへの対応 |
| 医療処置 | 点滴、注射、褥瘡（床ずれ）の処置、カテーテル類の管理 |
| 全身状態の観察 | バイタルサイン（血圧、脈拍、体温など）の測定、病状の変化の早期発見 |
特に痛みのコントロールは、ご本人のQOLを維持するために不可欠です。薬が効いているか、副作用が出ていないかなどをきめ細かく観察し、医師と相談しながら最適な方法を探ります。
心のケアと家族へのサポート
身体のつらさだけでなく、死への恐怖や不安、残していく家族への思いなど、ご本人は様々な精神的な苦痛を抱えています。訪問看護師は、ご本人の話にゆっくりと耳を傾け、気持ちに寄り添うことを大切にします。
心のケアの例
- 不安や悩みの傾聴
- ご本人の価値観や希望の尊重
- リラックスできる方法の提案（マッサージ、音楽など）
また、ご家族も、大切な人を失うかもしれない不安や、介護疲れなど、大きなストレスを抱えているので、訪問看護は相談相手となり、介護方法のアドバイスや、休息を取ることの重要性を伝えるなど、ご家族の心身の健康もサポートします。
日常生活の援助と環境整備
病状が進行すると、これまで自分で行えていたことが難しくなってきます。訪問看護師は、ご本人ができるだけ快適に日常生活を送れるよう、必要な援助を提供します。
- 入浴が難しい場合の清拭（体を拭くこと）や、手浴・足浴
- 排泄の介助やオムツ交換
- 食事の形態や栄養に関するアドバイス
- 床ずれ予防のための体位変換
また、ご本人の状態に合わせて、ベッドの配置を変えたり、ポータブルトイレを設置したりするなど、安全で過ごしやすい療養環境を整えます。
看取りを見据えた準備と対応
在宅療養の最終段階として、ご自宅での看取りを希望される場合、訪問看護師は準備と対応を共に行います。死が近づいたときに体にどのような変化が起こるのか、そのときご家族はどう対応すれば良いのかを事前に説明します。
ご家族が慌てずに最期の時間を過ごせるよう、心構えや準備をサポートし、いよいよその時が近づいた際には、頻繁に訪問し、ご本人の苦痛を取り除くとともに、ご家族が落ち着いてお別れができるよう寄り添います。
医師による死亡確認の際も同席し、旅立ちを見届けた後のお体のケア（エンゼルケア）も大切な役割です。
訪問看護を利用するまでの流れと手続き
末期がんの方が訪問看護を利用し始めるには、いくつかの手順が必要です。病院から在宅へ移行するケースが多いため、病院のスタッフと地域の支援者が連携して準備を進めます。
主治医や相談窓口への相談
まずは、現在治療を受けている病院の主治医に、在宅療養と訪問看護の利用を希望する旨を伝え、主治医が在宅での療養が可能だと判断すれば、準備が始まります。
多くの病院には地域医療連携室や医療相談室といった相談窓口があり、ソーシャルワーカーや退院調整看護師が在宅移行の支援をしてくれます。
相談窓口の例
- 病院の地域医療連携室、医療相談室
- 地域の地域包括支援センター
- 居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）
まだ介護認定を受けていない場合は、このタイミングで申請の手続きを進めることもあります（がんの場合は40歳以上から申請可能）。
訪問看護ステーションの選定と契約
病院の相談員や地域のケアマネジャーから、ご自宅のエリアに対応した訪問看護ステーションの情報提供を受けます。
その中から、ご本人の病状に対応できる専門性を持っているか、24時間対応体制があるか、スタッフの雰囲気はどうかなどを考慮して、利用するステーションを選びます。
可能であれば、ステーションの担当者と面談し、不安な点などを確認しておくと安心です。利用するステーションが決まったら、契約手続きを行い、この際、重要事項の説明を受け、同意書に署名します。
ケアプランの作成とサービス開始
訪問看護を開始するためには、主治医からの訪問看護指示書が必要です。
病院の主治医、または在宅医（訪問診療医）に依頼して作成してもらい、並行して、どのようなサービスをいつ、どれくらい利用するかという計画（ケアプラン）を作成します。
介護保険を利用する場合はケアマネジャーが中心となって作成しますが、医療保険のみで利用する場合も、訪問看護ステーションが中心となって計画を立て、関係者で共有します。
訪問看護利用の流れ
| 手順 | 内容 | 主な担当者 |
| 1. 相談 | 在宅療養の希望を伝える | 本人・家族 → 主治医・相談員 |
| 2. 調整 | 在宅医の決定、ステーション選定 | 相談員、ケアマネジャー |
| 3. 指示書依頼 | 主治医へ訪問看護指示書の発行を依頼 | 医師 |
| 4. 契約・計画 | ステーションとの契約、ケアプラン作成 | 本人・家族、ステーション、ケアマネジャー |
| 5. サービス開始 | 訪問看護師による訪問開始 | 訪問看護師 |
すべての準備が整ったら、計画に基づいて訪問看護師がご自宅を訪問し、サービスが開始されますが、開始後も、ご本人の状態に合わせて柔軟に計画を見直していきます。
費用負担を軽減するための公的制度
末期がんの在宅療養では、医療費や介護費の負担が心配になる方も多いでしょう。日本の公的保険制度には、自己負担が過大にならないよう、様々な軽減措置が設けられています。
高額療養費制度の活用方法
医療保険を利用して支払った1ヶ月（1日から末日まで）の医療費の自己負担額が、年齢や所得に応じた一定の基準額（自己負担限度額）を超えた場合、超えた分が後から払い戻される制度です。
訪問看護の費用だけでなく、病院での診察代や薬局での薬代なども合算できます。
自己負担限度額の目安（70歳未満の場合）
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額）の計算式 | 多数回該当（過去12ヶ月に3回以上上限に達した場合の4回目以降） |
| 年収約1,160万円〜 | 252,600円＋(医療費－842,000円)×1% | 140,100円 |
| 年収約770〜1,160万円 | 167,400円＋(医療費－558,000円)×1% | 93,000円 |
| 年収約370〜770万円 | 80,100円＋(医療費－267,000円)×1% | 44,400円 |
| 〜年収約370万円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 | 24,600円 |
※70歳以上の方は別の基準が適用されます。
あらかじめ限度額適用認定証を保険者（加入している健康保険組合や市区町村）に申請し、交付を受けておくことをお勧めします。
認定証を医療機関や訪問看護ステーションの窓口で提示すれば、窓口での支払いが自己負担限度額までで済み、後から払い戻しの手続きをする手間が省けます。
高額療養費制度の申請に必要なもの
- 健康保険証
- 印鑑（認め印で可）
- 振込先の口座がわかるもの（通帳など）
- 領収書（払い戻し申請の場合）
その他の利用可能な助成制度
高額療養費制度以外にも、状況に応じて利用できる制度があります。
- 高額医療・高額介護合算療養費制度: 医療保険と介護保険の両方を利用し、1年間（毎年8月から翌年7月）の自己負担額の合計が著しく高額になった場合、基準額を超えた分が払い戻される制度です。
- 自立支援医療（精神通院医療）: がんに伴う不安やうつなどの精神的な症状で通院治療を受ける場合、精神科の医療費の自己負担が原則1割に軽減される制度です。
- 重度心身障害者医療費助成制度: 自治体によっては、一定の障害等級に該当する方に対して、医療費の自己負担分を助成する制度を設けている場合があります。末期がんの状態によっては対象となる可能性があります。
制度は、申請しないと利用できないものがほとんどです。病院のソーシャルワーカーや、自治体の福祉窓口、ケアマネジャーなどに相談し、利用できる制度がないか確認してみましょう。
よくある質問（FAQ）
末期がんの訪問看護利用にあたり、患者様やご家族からよく寄せられる疑問にお答えします。
- 訪問看護師さんは毎日来てくれますか
-
医師が必要と判断し特別訪問看護指示書が交付されれば、毎日訪問することが可能です。 ご本人の状態が不安定で、頻繁な観察や処置が必要な時期には、連日訪問してケアを行います。
状態が落ち着いている時期には週に数回にするなど、その時々の状況に合わせて訪問回数を調整します。
- 夜間や休日に体調が急変したらどうすれば良いですか
-
24時間対応体制をとっている訪問看護ステーションであれば、夜間や休日でも電話で相談ができ、必要に応じて緊急訪問します。 契約時に、緊急時の連絡先や対応方法について説明があります。
不安なことやいつもと違う症状があれば、いつでも連絡して指示を仰ぐことができるので安心です。ステーションを選ぶ際に、24時間対応が可能かどうかを確認することをお勧めします。
- 家族だけで介護できるか不安です
-
訪問看護師が介護方法の指導や助言を行い、ヘルパーなどの他のサービスと連携してご家族を支えますのでご安心ください。 訪問看護師は、楽な体の動かし方や、オムツ交換のコツなどを具体的にお伝えします。
また、ケアマネジャーと相談して、訪問介護（ヘルパー）による身体介助や家事援助を組み合わせることで、ご家族の負担を軽減する体制を整えます。ご家族が休息をとることも、在宅療養を続けるためには非常に大切です。
- 自宅で最期を迎えることは可能ですか
-
訪問看護師と医師が連携し、ご希望が叶うよう最期までしっかりと支援します。 住み慣れたご自宅で、大切なご家族に見守られながら穏やかに過ごしたいという願いを、私たちは全力でサポートします。
苦痛を最小限に和らげる緩和ケアを行い、ご家族には看取りの時期に起こりうる変化や対応方法について丁寧にお伝えします。
以上
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