訪問看護と聞くと、自宅で点滴や注射といった医療処置を受けるサービスというイメージが強いかもしれませんが、それは訪問看護が持つ一面に過ぎません。
サービスの本当の目的は、病気や障がいを抱える方が、住み慣れた地域や家庭で、その人らしい豊かな生活を送り続けられるように包括的に支援することです。
病状を管理し悪化を防ぐ医療的ケアと、日々の暮らしそのものを支える生活支援という、二つの大きな側面に分けることができます。
この記事では、訪問看護が目指す真の目的を、二つの側面から深く掘り下げ、具体的な支援内容とともに詳しく解説します。
訪問看護の基本的な考え方と二つの目的
訪問看護は、単に医療行為を在宅で行うだけではなく、利用者の生活全体に目を向け、その人らしい生き方を尊重し、支えることが基本理念です。根幹には、医療と生活という切り離せない二つの目的があります。
訪問看護とは何か
訪問看護とは、病気や障がいを持った人が、住み慣れた地域や自宅で安心して療養生活を送れるように、看護師や理学療法士、作業療法士などの専門家が生活の場へ訪問し、ケアを提供するサービスです。
主治医の指示に基づき、医療的なケアから日常生活の支援、家族へのサポートまで、幅広いニーズに対応します。病院から退院した後のケア、在宅での看取り、あるいは精神的な不調を抱える方の地域生活支援など、役割は多岐にわたります。
医療的ケアと生活支援という二つの側面
訪問看護の目的は、大きく二つに分けられます。一つは、病状の悪化を防ぎ、健康状態を維持・改善するための医療的ケアで、もう一つは、その人らしい生活を継続できるように、日常生活のさまざまな側面を支援する生活支援です。
| 目的の側面 | 目指すもの | 主な支援内容 |
|---|---|---|
| 医療的ケア | 病状の安定、苦痛の緩和、合併症・再発の予防 | 健康状態の観察、医療処置、服薬管理、緊急時対応 |
| 生活支援 | 自立の促進、QOL（生活の質）の向上、社会参加 | セルフケア援助、リハビリテーション、環境整備、家族支援 |
なぜ自宅でのケアが重要なのか
多くの人の願いは、病気になっても最期まで自分らしく、住み慣れた家で暮らしたいということです。病院は治療に集中できる環境ですが、一方でプライバシーや生活の自由が制限される側面もあります。
自宅という安心できる環境で、自分のペースを保ちながら専門的なケアを受けることは、精神的な安定に大きく寄与し、治療効果を高めることも期待できます。
対象となる人々の広がり
かつて訪問看護は、主に高齢者やがんの終末期、難病患者が利用するサービスというイメージがありました。しかし現在では、対象は大きく広がっていて、小児から高齢者まで全ての年代が対象であり、疾患も身体的なものに限りません。
特に、精神疾患を抱える方の地域生活を支える精神科訪問看護の需要は年々高まっています。病名や年齢にかかわらず、在宅での療養に専門的な支援を必要とする全ての人が、訪問看護の対象となり得ます。
医療的ケアという目的｜病状の安定と悪化予防
訪問看護の根幹をなす目的の一つが、医療的な視点からのアプローチです。看護師が定期的に訪問し、利用者の心身の状態を専門的に評価することで、病状の安定化を図り、重症化を防ぎます。
病状の観察とアセスメント
訪問看護師は、バイタルサイン（血圧・脈拍・体温・呼吸）の測定はもちろん、利用者の表情、言動、皮膚の色つや、むくみの有無、食事や睡眠の状況、排泄物の性状など、五感を使って心身の状態を総合的に観察します。
そして、得られた情報から、利用者がどのような健康状態にあるのかを専門的に判断（アセスメント）します。継続的な観察とアセスメントが、異常の早期発見と迅速な対応を可能にし、入院のリスクを低減させるのです。
医師の指示に基づく医療処置
訪問看護師は、主治医が作成する訪問看護指示書に基づき、さまざまな医療処置を行い、利用者は病院に行かなくても、自宅で必要な医療ケアを受けることができます。
これは、通院が困難な方や、退院後も継続的な処置が必要な方にとって、大きな安心材料です。医療機器の管理なども含め、安全に在宅療養を続けるための基盤を整えます。
訪問看護で実施可能な主な医療処置
- 点滴、注射、血糖測定
- 褥瘡（床ずれ）の予防と処置
- 在宅酸素療法や人工呼吸器の管理
- カテーテル類（胃ろう、尿道カテーテルなど）の管理
- ストーマ（人工肛門・人工膀胱）のケア
服薬管理と副作用のモニタリング
処方された薬を正しく服用することは、治療を継続する上で非常に重要です。
特に高齢者では複数の薬を服用する多剤服用（ポリファーマシー）が問題となることもあり、訪問看護師は、利用者が薬を飲み忘れたり、間違った使い方をしたりしないように支援します。
お薬カレンダーの準備や、服薬の必要性についての説明などを通じて、利用者が主体的に服薬管理できるよう手助けします。
また、薬の効果が出ているか、眠気やふらつきなどの副作用で困っていることはないかを確認し、その情報を主治医にフィードバックするのも重要な役割です。
服薬支援の具体的な目的
| 支援内容 | 目的 |
|---|---|
| 服薬状況の確認 | 確実な治療効果を得る。過量服薬や飲み忘れを防ぐ。 |
| 副作用の観察 | 副作用による苦痛を早期に発見し、重篤化を防ぐ。 |
| 心理的支援 | 服薬の必要性を理解し、治療への意欲を高める。 |
症状の悪化・再発の早期発見と予防
定期的な訪問による継続的な関わりは、病状の悪化や再発のサインを誰よりも早く発見することにつながります。
いつもと違う利用者のわずかな変化、例えば食欲不振や不眠、活動性の低下、あるいは普段と違う言動などを捉え、それが何を意味するのかをアセスメントし、必要であれば速やかに主治医に報告・相談します。
早期発見・早期対応の働きにより、入院が必要になるような深刻な事態を未然に防ぐことが、訪問看護の大きな目的の一つです。
生活支援という目的｜その人らしい暮らしの実現
訪問看護のもう一つの重要な目的は、利用者が病気や障がいを抱えながらも、その人らしい生活を送り続けられるように支援することです。医療的な側面だけでなく、日々の暮らしの中に潜む困難に目を向け、QOL（生活の質）の向上を目指します。
日常生活動作（ADL）の維持・向上
病気や長期の入院生活は、食事、入浴、排泄、着替え、移動といった日常生活動作（ADL）の能力を低下させることがあります。訪問看護では、理学療法士や作業療法士と連携しながら、利用者の状態に合わせたリハビリテーションを行います。
リハビリテーションの目的は、関節を動かす練習や筋力トレーニング、歩行訓練などを通じた身体機能の維持・回復です。
また、看護師も日々の関わりの中で、安全な入浴方法の助言や、福祉用具の活用提案などを通じて、利用者ができる限り自立した生活を送れるよう支援します。
QOL（生活の質）を高める関わり
QOLとは、身体的な健康だけでなく、精神的な満足度や社会的な役割、生きがいなどを含んだ、総合的な生活の豊かさを指す言葉です。訪問看護では、病気の治療を優先するあまり失われがちな、その人らしい楽しみや生きがいを大切にします。
利用者の価値観や希望を尊重し、例えば庭いじりが好きな方にはプランターでの園芸を提案したり、お孫さんの結婚式に参列したいという希望を叶えるために体調管理を支援したりと、具体的な目標を共有し実現を支えます。
QOL向上に向けた支援の視点
| 視点 | 支援の例 |
|---|---|
| 身体的側面 | 苦痛症状（痛み、息苦しさなど）の緩和ケア。安楽な姿勢の工夫。 |
| 精神的側面 | 不安や孤独感の傾聴。意思決定の支援。趣味や生きがいの尊重。 |
| 社会的側面 | 家族や友人との関係調整。社会資源の紹介。外出支援。 |
社会参加と孤立の防止
病気や障がいを理由に家に閉じこもりがちになると、社会とのつながりが希薄になり、孤立感を深めてしまうことがあります。訪問看護師は、利用者にとって外部の社会とをつなぐ重要な窓口です。
地域のイベントやデイサービス、患者会などの情報を提供し、参加への意欲を引き出す手助けをします。定期的に訪問する看護師の存在そのものが、利用者にとって社会とのつながりを感じる機会となり、孤立を防ぐ役割を果たします。
療養環境の調整と助言
安全で快適な在宅療養生活を送るためには、住環境を整えることも重要です。訪問看護師は、利用者の身体機能や生活スタイルに合わせて、療養環境を評価し、具体的な改善策を助言します。
転倒予防のための手すりの設置や段差の解消、ベッドやポータブルトイレの適切な配置、緊急時の連絡方法の確認など、専門的な視点からの安全な環境づくりのサポートなどです。
環境整備は、利用者本人の安全確保だけでなく、介護する家族の負担軽減にもつながります。
精神科訪問看護の特有の目的
身体疾患を対象とする訪問看護と共通する目的も多いですが、精神科訪問看護には、心の病を抱える方特有のニーズに応えるための、より専門的な目的があります。
精神症状のモニタリングと対話を通じたケア
精神科訪問看護の最も中心的な目的は、対話を通じて利用者の精神状態を注意深く観察（モニタリング）することです。
幻覚や妄想、気分の浮き沈み、不安の強さといった症状の変化を把握し、それが日常生活にどのような影響を及ぼしているかを評価します。
そして、症状との付き合い方を一緒に考えたり、不安な気持ちを受け止めたりすることで、利用者の精神的な安定を図ります。この対話を通じた信頼関係の構築そのものが、治療的な意味を持つのです。
対人関係とコミュニケーションの支援
精神的な不調は、他者との関わり方に影響を及ぼし、家族や友人との間で摩擦が生じたり、孤立を深めたりする原因です。訪問看護師は、利用者にとって信頼できる話し相手となり、安定した人間関係を築く練習の場を提供します。
自分の気持ちを上手に伝える方法や、相手の話を聞く技術など、具体的な対人関係のスキル（社会生活技能）を一緒に学び、関係性の改善を目指します。
対人関係支援の目的
- 安心できる人間関係の提供
- 孤立感の軽減
- 家族関係の調整
- 社会生活技能の向上
自己管理能力の向上（セルフケア）
精神疾患からの回復には、利用者自身が自分の病気や状態を理解し、主体的に対処していく力（セルフケア能力）を身につけることが重要です。
訪問看護では、どのような時に調子を崩しやすいか、そのサインは何かを一緒に見つけ、不調の波を乗りこなすための方法を考えます。服薬管理、金銭管理、ストレス対処法などを自分でできるようになることを目指し、利用者の自立を支援します。
調子が悪くなった時にどう行動するかを事前に決めておく危機管理計画（クライシスプラン）の作成も手伝います。
セルフケア能力向上のための支援項目
| 支援項目 | 目的 |
|---|---|
| 疾病教育 | 自身の病気や薬について正しく理解する。 |
| 症状モニタリング | 自身の気分の波や再発のサインに気づけるようになる。 |
| 生活スキル訓練 | 金銭管理や家事など、自立した生活に必要な技術を習得する。 |
段階的な社会復帰のサポート
最終的な目的の一つは、利用者が地域社会の一員として、その人らしい役割を見つけて生活することです。家に閉じこもりがちな状態から、少しずつ外の世界へ踏み出せるように、段階的な目標を設定し支援します。
近所の散歩から始め、デイケアへの通所、そして就労や復学など、利用者の希望やペースに合わせて、社会復帰の道のりを共に歩みます。
家族支援も訪問看護の重要な目的
訪問看護の支援対象は利用者本人だけではなく、利用者を支える家族もまた、さまざまな困難や悩みを抱えています。家族が心身ともに健康でいることが、結果的に利用者の安定した療養生活につながります。
介護者の身体的・精神的負担の軽減
利用者の介護や見守りは、家族にとって大きな身体的・精神的負担です。訪問看護師が定期的に訪問し、ケアを一部代行したり、専門的な助言を行ったりすることで、家族の負担は軽減されます。
また、看護師という専門家が関わることで、家族だけで抱え込んでいた不安や責任感が和らぎ、精神的なゆとりが生まれます。
介護相談と情報提供
家族は、日々の介護の中で疑問や悩みに直面することが多いです。
症状が変化した時の対応、食事や入浴の介助方法、利用できる公的なサービスなど、知りたい情報は山ほどあり、訪問看護師は、そうした家族からの相談に応じ、専門的な知識や技術を分かりやすく伝えます。
信頼できる相談相手がいるという安心感が、家族の介護力を高め、自信を持って本人と向き合えるよう支援します。
家族への情報提供の例
- 疾患や障がいに関する正しい知識
- 具体的な介護技術（体位交換、食事介助など）
- 利用可能な社会資源（介護保険サービス、地域の相談窓口など）
- 緊急時の対応方法
家族関係の調整
病気や介護の問題は、時として家族関係にひずみを生じさせることがあり、訪問看護師は、第三者の専門家として家族の中に入り、それぞれの思いや立場に耳を傾けます。
お互いが本音で話し合える場を設定したり、より良い関係を築くための橋渡し役をしたりすることで、家族全体の機能が円滑になるよう支援する役割も大変重要です。家族が一つのチームとして、本人を支えられる体制づくりを目指します。
共倒れを防ぐためのレスパイトケアの視点
レスパイトとは、休息という意味です。介護者が一時的に介護から解放され、休息をとれるように支援することをレスパイトケアと呼び、訪問看護師が訪問している時間は、家族にとって貴重な休息時間になります。
訪問看護は、介護者が自身の健康や生活を大切にし、介護疲れで倒れてしまう共倒れを防ぐという、重要な目的も担っているのです。
家族のレスパイトを確保する方法
| 方法 | 具体例 |
|---|---|
| 訪問看護の利用 | 看護師の訪問中に、買い物や趣味の時間、休息の時間を作る。 |
| ショートステイの利用 | 短期入所施設を利用し、数日間のまとまった休息をとる。 |
| デイサービスの利用 | 日中の数時間、施設で過ごしてもらうことで休息時間を作る。 |
訪問看護が目指すチーム医療と地域連携
訪問看護は、単独で完結するサービスではありません。利用者の生活を多角的に支えるためには、主治医をはじめとするさまざまな専門職や機関との連携が不可欠です。ここでは、訪問看護がチームの一員として果たすべき目的について解説します。
主治医との密な連携
訪問看護は、必ず主治医の指示に基づいて行われます。
訪問看護師は、在宅での利用者の様子や心身の変化を最も詳しく把握できる立場にあり、情報を正確に主治医に報告し、治療方針について相談することが、質の高い医療を提供する上で重要です。
この密な連携により、主治医は在宅での状況を踏まえた、より的確な診断や処方が可能になります。いわば、主治医の在宅における目や耳としての役割を果たします。
ケアマネジャーや他サービス事業者との協働
在宅療養では、訪問看護以外にも、訪問介護（ヘルパー）やデイサービス、福祉用具のレンタルなど、さまざまなサービスを組み合わせて利用することが一般的で、サービスを調整し、ケアプランを作成するのがケアマネジャーです。
訪問看護師はケアマネジャーと情報を共有し、他のサービス事業者と協働しながら、利用者にとって最も良いサービス提供体制を築くことを目指します。
各専門職がそれぞれの視点からの情報を持ち寄り、一つのチームとして機能することが重要です。
主な連携先と役割
| 連携先 | 連携の目的 |
|---|---|
| 主治医 | 治療方針の共有、病状報告、指示の確認 |
| ケアマネジャー | ケアプランの作成・見直し、サービス間の調整 |
| 訪問介護事業所 | 身体介護や生活援助における役割分担と情報共有 |
よくある質問（Q&A）
最後に、訪問看護の目的について、多くの方が抱く疑問にQ&A形式でお答えします。
- 訪問看護の目的は誰が決めるのですか
-
訪問看護の目的や支援の目標は、医療スタッフが一方的に決めるものではありません。最も大切なのは、利用者ご本人やご家族がどうしたいか、どのような生活を送りたいかという意向です。
訪問看護師は意向を尊重しながら、医学的な視点からの目標を提案します。利用者、家族、医療スタッフが話し合い、全員が納得する形で共通の目標（目的）を設定し、それに向かって一緒に取り組んでいきます。
- どこまで医療行為をしてもらえますか
-
訪問看護師が行う医療行為は、法律（保健師助産師看護師法）と、主治医から発行される訪問看護指示書の範囲内に限られます。指示書に記載のない医療行為は、たとえ看護師の判断で行えるものであっても実施できません。
点滴や褥瘡の処置、カテーテルの管理など、多くの医療処置が在宅で可能ですが、内容については、安全を確保するためにも、事前に主治医や訪問看護ステーションに確認することが必要です。
- 家族だけでも利用できますか
-
訪問看護の主たる対象は利用者ご本人ですが、ご家族への支援も重要な目的の一つです。
ご家族が介護方法に悩んでいる、精神的に疲弊しているといった場合には、ご家族を対象とした相談支援（家族相談）という形で訪問看護を利用できる場合があります。
ただし、保険適用の可否など、状況によって対応は異なりますので、まずはケアマネジャーや訪問看護ステーションにご相談ください。
- 目的が達成されたら終了になりますか
-
設定した目標が達成され、利用者や家族が訪問看護の支援がなくても安定した生活を送れるようになったと判断された場合には、訪問看護は終了となります。
しかし、病状が変化したり、新たな課題が出てきたりした場合には、いつでも再開することが可能です。また、目標達成後も、状態の維持や再発予防を目的に、訪問回数を減らして関わりを続けることもあります。
利用者や家族の状況に合わせて、柔軟に対応し、必要な時に必要な支援を提供することが目的です。
以上
参考文献
Murashima S, Nagata S, Magilvy JK, Fukui S, Kayama M. Home care nursing in Japan: a challenge for providing good care at home. Public health nursing. 2002 Mar;19(2):94-103.
Igarashi A, Kurinobu T, Ko A, Okamoto Y, Matsuura S, Feng M, Yamamoto-Mitani N. Factors related to the provision of home-based end-of-life care among home-care nursing, home help, and care management agencies in Japan. BMC Research Notes. 2015 Sep 12;8(1):434.
Iwasaki T, Yamamoto-Mitani N, Sato K, Yumoto Y, Noguchi-Watanabe M, Ogata Y. A purposeful yet nonimposing approach: how Japanese home care nurses establish relationships with older clients and their families. Journal of family Nursing. 2017 Nov;23(4):534-61.
Ogata Y, Kobayashi Y, Fukuda T, Mori K, Hashimoto M, Otosaka K. Measuring relative work values for home care nursing services in Japan. Nursing research. 2004 May 1;53(3):145-53.
Kashiwagi M, Tamiya N, Sato M, Yano E. Factors associated with the use of home-visit nursing services covered by the long-term care insurance in rural Japan: a cross-sectional study. BMC geriatrics. 2013 Jan 2;13(1):1.
Ogawa K. Outcomes research of home-visit nursing care in Japan. Home Health Care Management & Practice. 2006 Jun;18(4):286-92.
Asahara K, Ono W, Kobayashi M, Omori J, Momose Y, Todome H, Konishi E. Ethical issues in practice: A survey of home‐visiting nurses in Japan. Japan Journal of Nursing Science. 2013 Jun;10(1):98-108.
YOSHIOKA‐MAEDA KY, Taguchi A, Murashima S, Asahara K, Anzai Y, Arimoto A, Miyazaki T, Sato N, Sakai T, Oomori J, Magilvy JK. Function and practice of public health nursing in Japan: A trial to develop the Japanese Purpose‐Focused Public Health Nursing Model. Journal of Nursing Management. 2006 Sep;14(6):483-9.
Murashima S, Zerwekh JV, Yamada M, Tagami Y. Around‐the‐clock nursing care for the elderly in Japan. Image: the Journal of Nursing Scholarship. 1998 Mar;30(1):37-41.
Ogata Y, Fujinami K, Itoh S, Kashiwagi M, Lapreziosa N, Yonekura Y. Developing the nursing practice environment scale for home health care: A trial study in Japan. Nursing Open. 2021 Nov;8(6):3593-605.