ご自宅で療養生活を送るうえで、訪問看護は心強い味方ですが、利用に伴う医療費の負担が心配な方もいらっしゃるでしょう。
利用回数が多くなったり、他の医療機関も受診したりすると、1か月の医療費が高額になることがあります。そのような経済的な負担を軽くするために、公的な医療保険制度の一つである高額療養費制度が設けられています。
高額療養費制度は、誰もが安心して医療を受けられるように、家計の負担が過大にならないようにするための大切な仕組みです。
この記事では、訪問看護を利用する際に知っておきたい高額療養費制度の仕組みから、自己負担限度額の計算、申請方法まで、分かりやすく解説します。
訪問看護の費用負担を軽くする高額療養費制度とは
訪問看護の利用を考えるとき、費用面の不安は誰もが抱くものです。在宅療養が長期にわたる場合、心配は大きくなりますが、高額療養費制度は、そうした不安を和らげるための大切な仕組みです。
高額療養費制度の基本的な考え方
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定の上限額を超えた場合に、超えた金額が後から払い戻される制度です。
自己負担限度額は、年齢や所得水準によって異なり、負担が重くなりすぎないように配慮されています。医療保険が適用される訪問看護の利用料も、制度の対象です。
この国民皆保険制度を支える重要な仕組みがあることで、予期せぬ病気やけがで高額な医療費がかかったとしても、家計への影響を一定の範囲に抑えることができます。
訪問看護が制度の対象になる条件
訪問看護の利用料が高額療養費制度の対象となるのは、医療保険を利用する場合です。要介護認定や要支援認定を受けている方が利用する介護保険適用の訪問看護は、原則として医療保険の高額療養費制度の対象にはなりません。
ただし、介護保険にも同様の趣旨を持つ高額介護サービス費という制度があります。
また、厚生労働大臣が定める疾病等（末期の悪性腫瘍や難病など）に該当する場合や、急性増悪期で頻回な訪問看護が必要と医師が判断した場合は、介護保険の認定を受けていても医療保険が優先されることがあります。
ご自身の訪問看護がどちらの保険に該当するかは、ケアプランや訪問看護ステーションからの説明で確認することが重要です。
高額療養費制度の対象となる主なサービス
- 医療保険適用の訪問看護
- 病院やクリニックでの診療
- 処方された薬代
- 歯科治療
対象となる医療費とならない医療費
制度を理解するうえで、何が対象になり、何が対象にならないのかを知っておくことは大切で、基本的には、保険診療分の自己負担額が合算の対象です。
病院での診察代、処方薬の費用、そして医療保険を使った訪問看護の自己負担額はすべて合算できます。一方で、保険適用外の費用は対象にならず、訪問看護における交通費や、特別な衛生材料費などがこれにあたります。
また、入院時の食事代や差額ベッド代も対象外です。ご自身の支払った費用のうち、どれが対象になるか不明な場合は、領収書に「保険適用外」や「自費分」などの記載がないか確認したり、医療機関や保険者に問い合わせましょう。
医療費の対象分類
| 分類 | 具体例 | 対象の可否 |
|---|---|---|
| 対象となる費用 | 保険診療の自己負担額、訪問看護利用料（医療保険）、処方薬代 | 〇 |
| 対象とならない費用 | 入院時の食事代、差額ベッド代、訪問看護の交通費 | × |
| 対象とならない費用 | 保険適用外の先進医療、文書料、予防接種 | × |
所得で決まる自己負担限度額の仕組み
高額療養費制度の要となるのが自己負担限度額で、金額は、ご自身の年齢やご加入の医療保険、所得によって細かく定められています。ここでは、70歳未満の方と70歳以上の方に分けて、自己負担限度額の仕組みを詳しく解説します。
70歳未満の方の自己負担限度額
70歳未満の方の自己負担限度額は、所得に応じて5つの区分に分けられていて、所得が高いほど限度額も高くなる設定です。
所得区分は、健康保険の場合は標準報酬月額（毎月の給与などの報酬の月額を区切りのよい幅で区分したもの）、国民健康保険の場合は旧ただし書き所得（総所得金額等から住民税の基礎控除額を差し引いたもの）を基準にして決まります。
ご自身がどの区分に該当するかによって、1か月の自己負担の上限が変わるため、あらかじめ確認しておくことが大事です。
70歳未満の所得区分と自己負担限度額（月額）
| 所得区分 | 標準報酬月額・旧ただし書き所得 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| 区分ア | 83万円以上 | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1% |
| 区分イ | 53万円～79万円 | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1% |
| 区分ウ | 28万円～50万円 | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1% |
| 区分エ | 26万円以下 | 57,600円 |
| 区分オ | 住民税非課税者 | 35,400円 |
70歳以上の方の自己負担限度額
70歳以上になると、自己負担限度額の仕組みが少し変わり、外来のみの上限額が設けられているのが大きな特徴です。まず外来の自己負担額を個人単位で合計し、外来の上限額を適用します。
その後、同じ世帯の70歳以上の方の入院費用や訪問看護利用料などを合わせて、世帯単位の上限額を適用するという二段階の仕組みになっていて、これは、高齢になると外来受診の機会が増えることを考慮したものです。
所得区分も70歳未満とは異なり、「現役並み所得者」「一般」「住民税非課税等」に分かれています。
70歳以上の所得区分と自己負担限度額（月額）
| 所得区分 | 外来（個人ごと） | 世帯単位（入院・訪問看護含む） |
|---|---|---|
| 現役並み所得Ⅲ (課税所得690万円～) | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1% | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1% |
| 現役並み所得Ⅱ (課税所得380万円～) | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1% | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1% |
| 現役並み所得Ⅰ (課税所得145万円～) | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1% | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1% |
| 一般 | 18,000円 | 57,600円 |
| 住民税非課税等 | 8,000円 | 24,600円 |
年収や所得の確認方法
ご自身の所得区分を確認するためには、いくつかの書類が役立ちます。
会社員や公務員の方は、毎年勤務先から受け取る源泉徴収票で年収を確認できます。国民健康保険に加入している自営業の方などは、確定申告書の控えや、お住まいの市区町村から発行される課税証明書（または非課税証明書）で所得を確認します。
書類をもとに、ご加入の医療保険の保険者（健康保険組合や市区町村など）が所得区分を判定し、不明な点があれば、保険証に記載されている保険者に問い合わせて確認することが確実です。
訪問看護における高額療養費の計算方法
制度の仕組みを理解したら、次に気になるのは実際の計算方法でしょう。いくつかのルールがありますが、ポイントを押さえればご自身でもおおよその計算が可能です。
同じ月の医療費をすべて合算して計算する
高額療養費の計算は、毎月1日から末日までの1か月単位で行い、期間内に支払った、保険適用の医療費自己負担額をすべて合計します。
病院の通院費、薬局の薬代、そして訪問看護利用料（医療保険適用分）をすべて足し合わせ合計額が、、自己負担限度額を超えた部分が、高額療養費として支給されます。
月をまたいで治療が続いた場合、それぞれの月で計算を行う点に注意が必要です。例えば、5月25日から6月10日まで入院した場合、5月分と6月分として別々に計算します。
計算の具体例を見てみよう
具体的な数字で考えると、より理解が深まります。ここでは70歳未満で所得区分がウ（標準報酬月額28万～50万円）の方を例に計算してみましょう。この方の自己負担限度額は「80,100円＋(総医療費-267,000円)×1%」です。
総医療費とは、保険適用前の10割の医療費を指します。
高額療養費の計算例（所得区分ウの場合）
| 項目 | 金額 | 説明 |
|---|---|---|
| 1か月の総医療費 | 1,000,000円 | 保険適用前の医療費総額 |
| 窓口での自己負担額（3割） | 300,000円 | 実際に支払った金額 |
| 自己負担限度額の計算 | 87,430円 | 80,100円 + (1,000,000円 – 267,000円) × 1% |
| 高額療養費の支給額 | 212,570円 | 300,000円 – 87,430円 |
この例では、窓口で30万円支払いますが、自己負担限度額は87,430円となり、差額の212,570円が後から払い戻されることになります。
複数の医療機関にかかった場合（世帯合算）
一人の方が複数の医療機関を受診した場合だけでなく、同じ医療保険に加入している家族（世帯）の自己負担額を合算することも可能で、これを世帯合算と呼びます。
70歳未満の場合、一つの医療機関での自己負担額が21,000円以上のものだけが合算の対象です。この21,000円という金額には、同じ医療機関でも入院と外来、また医科と歯科は別々に計算するというルールがあります。
70歳以上の方は、金額にかかわらず全ての自己負担額を合算でき、家族それぞれが別々の医療機関にかかった場合でも、世帯全体での負担を軽減できます。
世帯合算の主な条件
- 同じ医療保険に加入していること
- 70歳未満は自己負担額21,000円以上が対象
- 70歳以上はすべての自己負担額が対象
1年間に4回以上該当した場合（多数回該当）
高額療養費の支給が直近12か月で3回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額がさらに引き下げられ、多数回該当と呼び、長期的に医療が必要な方の負担を、より一層軽くするための制度です。
所得区分ウの方の場合、通常の上限額は80,100円＋αですが、多数回該当になると44,400円に下がります。訪問看護を継続的に利用する方や、慢性疾患で定期的な治療を受けている方にとっては、知っておくと安心な制度です。
なお、この回数は保険者単位で計算されるため、転職などで保険者が変わった場合はリセットされます。
多数回該当の自己負担限度額（主な区分）
| 所得区分 | 4回目以降の限度額 |
|---|---|
| 区分ア (標準報酬月額83万円以上) | 140,100円 |
| 区分イ (標準報酬月額53万円～) | 93,000円 |
| 区分ウ (標準報酬月額28万円～) | 44,400円 |
| 区分エ (標準報酬月額26万円以下) | 44,400円 |
高額療養費制度を利用するための申請手順
高額療養費制度は、自動的に適用されるわけではなく、原則としてご自身での申請が必要です。申請方法には、事前に手続きをして窓口での支払いを抑える方法と、一度全額を支払った後に払い戻しを受ける方法の2種類があります。
事前に申請する限度額適用認定証とは
あらかじめ高額な医療費がかかると分かっている場合に便利なのが、限度額適用認定証です。認定証を事前に取得し、医療機関や訪問看護ステーションの窓口で提示すると、1か月の支払いが自己負担限度額までとなります。
一時的に高額な医療費を立て替える必要がなくなるため、経済的な負担を大きく軽減でき、入院や手術の予定がある場合や、訪問看護の利用頻度が高い月には、早めに申請しておくことをお勧めします。
なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用登録（マイナ保険証）している場合は、本人の同意があれば、認定証がなくても限度額を超える支払いが免除されるようになっています。
限度額適用認定証の申請方法と必要なもの
限度額適用認定証は、ご加入の医療保険の保険者に対して申請し、申請窓口は保険の種類によって異なります。申請には、所定の申請書と保険証、マイナンバーが分かる書類などが必要です。
申請書は、各保険者のウェブサイトからダウンロードできる場合や、窓口で直接受け取ることができ、申請後、おおむね1週間程度で認定証が郵送されてきます。医療の予定が決まったら、余裕を持って手続きを進めましょう。
申請窓口と主な必要書類
| 加入している医療保険 | 主な申請窓口 | 必要なもの（例） |
|---|---|---|
| 協会けんぽ | 全国健康保険協会 各支部 | 申請書、保険証のコピー |
| 組合健保 | 勤務先の健康保険組合 | 申請書、保険証 |
| 国民健康保険 | お住まいの市区町村役場 | 申請書、保険証、マイナンバーカード |
医療費を支払った後に申請する場合（償還払い）
限度額適用認定証を使わずに医療費を支払った場合でも、高額療養費を受け取ることは可能です。この方法を償還払いといい、多くの保険者では、診療月から3～4か月後に、高額療養費の支給対象となった旨の通知と申請書が自宅に届きます。
申請書に必要事項を記入し、領収書などを添付して返送することで、後日、指定した口座に差額が振り込まれます。
ただし、保険者によっては自動で通知が来ない場合や、ご自身で気づかないうちに支給対象となっている場合もあるため、高額な医療費を支払った月は、ご自身で領収書を保管し、保険者に問い合わせることが大切です。
申請には時効（診療月の翌月1日から2年）があるため、忘れないうちに手続きを行いましょう。
限度額適用認定証を利用する際のポイント
限度額適用認定証は非常に便利な制度ですが、利用する際にはいくつかのポイントがあります。スムーズに制度の恩恵を受けるために、使い方を正しく理解しておきましょう。
医療機関の窓口で提示するタイミング
限度額適用認定証は、月の初めに受診する際に、保険証と一緒に医療機関や訪問看護ステーションの窓口へ提示してください。
月の途中で提示した場合、その月は認定証がない状態で計算が進んでしまい、一度自己負担分を全額支払う必要が生じることがあり、その場合、後から償還払いの手続きをすることになります。
毎月、忘れずに提示することが、支払いをスムーズにするこつで、入院の場合は、入院手続きの際に提示するのが一般的です。
認定証の有効期限と更新
限度額適用認定証には有効期限があり、通常は申請日から最も近い7月31日または8月31日までで（保険者により異なる場合があります）、有効期限が切れると、その認定証は使えなくなります。
継続して利用する場合は、期限が切れる前に更新手続きが必要です。多くの保険者では、有効期限が近づくと更新のお知らせを送付しますが、ご自身でも期限を把握し、早めに手続きをすることが重要です。
所得区分の見直しは毎年行われるため、更新時に区分が変わる可能性もあり、所得が下がれば自己負担限度額も下がり、所得が上がれば限度額も上がります。
更新手続きの注意点
- 有効期限を必ず確認する
- 期限が切れる前に手続きを行う
- 所得状況により区分が変わることがある
提示し忘れた場合の対処法
もし認定証の提示を忘れてしまい、自己負担限度額を超えて医療費を支払ったとしても、心配はいりません。その場合は、前述した償還払いの手続きを行うことで、払い過ぎた分を取り戻すことができます。
診療月の領収書は、償還払いの申請に必要となる場合があるため、必ず大切に保管しておきましょう。
また、どの領収書が必要か分からない場合や、申請書の書き方に不明な点がある場合は、申請前にご加入の保険者に問い合わせて確認すると安心です。
訪問看護と合わせて知っておきたい他の医療費助成制度
高額療養費制度以外にも、医療費の負担を軽減する公的な制度は複数あり、状況によっては、これらの制度を併用できる場合があります。訪問看護を利用する際に、関連する可能性のある制度をいくつか紹介します。
高額介護合算療養費制度
医療保険と介護保険の両方を利用している世帯の負担を軽減する制度です。毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、基準額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。
月単位で計算する高額療養費制度とは異なり、年単位で計算するのが特徴です。訪問看護を医療保険で、デイサービスなどを介護保険で利用している場合など、両方のサービスを利用している方は対象になる可能性があります。
特定医療費（指定難病）助成制度
国が指定する難病（指定難病）と診断された方が対象となる制度で、この制度を利用すると、指定難病に関連する医療費の自己負担額に上限が設けられます。
高額療養費制度よりも自己負担の上限額が低く設定されることが多いため、対象となる方はまずこちらの制度の利用を検討することが大切です。申請には、医師の診断書（臨床調査個人票）などが必要で、お住まいの地域の保健所が窓口となります。
自立支援医療制度
心身の障害を除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担を軽減する公費負担医療制度です。精神通院医療、更生医療、育成医療の3種類があり、精神疾患の治療で訪問看護を利用する場合、精神通院医療の対象となる可能性があります。
この制度では、自己負担割合が原則1割に軽減され、こちらも市区町村の担当窓口で申請ができます。
各種制度の概要
| 制度名 | 主な対象者 | 主な内容 |
|---|---|---|
| 高額介護合算療養費制度 | 医療保険と介護保険の両方を利用する世帯 | 年間の自己負担額の合算に上限を設定 |
| 特定医療費助成制度 | 指定難病の患者 | 医療費の自己負担額に上限を設定 |
| 自立支援医療制度 | 心身に障害のある方 | 自己負担割合を原則1割に軽減 |
訪問看護と高額療養費制度に関するよくある質問
最後に、訪問看護と高額療養費制度について、患者さんやご家族からよく寄せられる質問と回答をまとめました。
- 月の途中で75歳になった場合の計算はどうなりますか
-
75歳の誕生日を迎えると、それまで加入していた医療保険（国民健康保険や会社の健康保険など）から、後期高齢者医療制度に切り替わります。
月の途中で75歳になった月は、誕生日前の医療保険と、誕生日後の後期高齢者医療制度の両方で、自己負担限度額が通常の半額に設定されます。
これは、保険制度が切り替わることで利用者に不利益が生じないようにするための特例措置です。
- 夫婦で同じ医療保険に加入していますが合算できますか
-
ご夫婦が同じ医療保険に加入している場合は、世帯合算の対象です。夫が会社の健康保険に加入しており、妻がその被扶養者になっている場合、それぞれの医療費を合算して高額療養費を計算できます。
ただし、ご夫婦がそれぞれ別の健康保険（例えば、夫は会社の健康保険、妻は国民健康保険）に加入している場合は、保険制度が異なるため合算することはできません。
- マイナ保険証を使えば限度額適用認定証の申請は不要ですか
-
原則として不要です。マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関や薬局では、ご本人の同意があれば、限度額適用認定証がなくても窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
ただし、オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関などでは、引き続き認定証の提示が必要です。
また、国民健康保険料（税）の滞納がある場合は、マイナ保険証での限度額情報の提供が受けられないことがあります。
- 会社の健康保険組合独自の付加給付とは何ですか
-
一部の健康保険組合では、法律で定められた高額療養費制度に加えて、組合独自の給付（付加給付）を行っている場合があります。
これは、高額療養費制度の自己負担限度額よりもさらに低い上限額を設定し、超えた分を払い戻すものです。
自己負担限度額が約8万円のところ、組合独自に2万5千円を上限とし、差額を給付するといった内容で、ご自身が加入している健康保険組合にこのような制度があるか、確認してみることをお勧めします。
以上
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