ご自宅で病気や障がいと向き合いながら療養生活を送る方にとって、訪問看護は心強い味方で、医療的なケアが必要な場合、医療保険を使った訪問看護が利用できます。
しかし「どのような場合に利用できるのか」「手続きが複雑そう」といった不安を感じる方も少なくありません。
この記事では、医療保険で訪問看護を利用するための対象者、サービス内容、費用、そして申請から利用開始までの具体的な流れを分かりやすく解説します。
医療保険で利用できる訪問看護とは
医療保険を用いる訪問看護は、病気や障がいを持つ方が住み慣れた地域やご家庭で、その人らしい生活を続けられるように支援するサービスです。
看護師などの専門家がご自宅を訪問し、主治医の指示に基づいて療養上の支援や必要な医療処置を提供します。
訪問看護の基本的な役割
訪問看護の最も基本的な役割は、療養者ご本人が安心して安全な在宅療養を送れるように支援することで、病状の悪化を防ぎ、健康状態を維持・回復させることが大きな目的です。
看護師は単に医療的なケアだけでなく、療養環境の整備や日常生活におけるアドバイスも行い、療養生活の質を高めるための支援を多角的に実施します。
在宅療養を支える専門的なケア
訪問看護では、看護師や理学療法士、作業療法士といった国家資格を持つ専門職が連携してケアを提供します。
血圧や体温などの測定といった基本的な健康管理から、点滴、褥瘡（床ずれ）の処置、医療機器の管理まで、専門的な知識と技術を要するケアをご自宅で受けられます。
また、療養生活における不安や悩みを相談できる精神的な支えとしての役割も担っており、療養者とご家族が抱える心身の負担を軽減します。
訪問看護で医療保険が適用される対象者
医療保険による訪問看護は、年齢にかかわらず、病気や障がいのために継続的な看護を必要とするすべての方が対象になります。ただし、介護保険の認定を受けている方とは適用関係が異なるため、注意が必要です。
ここでは、主に医療保険が適用される方の条件を詳しく解説します。
特定疾病の方
特定の疾病を抱える方は介護保険の認定状況にかかわらず、医療保険での訪問看護が優先されます。このような疾患は、一般的に症状が重く、頻繁な医療的ケアを必要とする疾患です。
主治医が診断し、訪問看護の必要性を認めた場合に適用となります。
医療保険適用となる主な疾病
| 分類 | 主な疾病名 | 補足 |
|---|---|---|
| 神経難病など | 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症 | 継続的な疼痛管理や呼吸管理が必要な場合 |
| 神経難病など | 筋萎縮性側索硬化症（ALS）、パーキンソン病関連疾患 | 進行性の神経筋疾患 |
| その他 | 後天性免疫不全症候群（AIDS）、人工呼吸器使用状態 | 専門的な医療機器の管理が必要な場合 |
特別訪問看護指示書が交付された方
介護保険の認定を受けている方でも、病状が急激に悪化したり退院直後で集中的な看護が必要な場合には、主治医から特別訪問看護指示書が交付されることがあります。指示書が交付されると、一時的に医療保険での訪問看護に切り替わります。
この指示の有効期間は通常14日間で、この期間中は週4回以上の頻回な訪問看護を受けることが可能です。
精神科訪問看護の対象となる方
精神疾患を持つ方の在宅療養を支援するために、精神科訪問看護制度があり、統合失調症、うつ病、認知症など、精神科医による診断を受けた方が対象です。
精神症状のモニタリング、服薬管理、対人関係の相談、社会復帰に向けた支援など、精神面に特化したケアを提供し、医療保険の適用となり、専門の研修を受けた看護師が対応します。
年齢による適用の違い
訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、年齢が大きく関係します。原則として、65歳以上で要介護・要支援認定を受けている方は介護保険が優先されます。
40歳から64歳までの方も、特定疾病により要介護認定を受けていれば介護保険の対象です。しかし、これらの条件に当てはまらない方や、特定疾病に該当する方などは、年齢に関係なく医療保険が適用されます。
介護保険の訪問看護との違い
訪問看護には医療保険と介護保険の二つの制度があり、どちらが適用されるかによってサービス内容や利用条件が異なります。ここでは、両者の主な違いを比較しながら解説します。
根拠となる法律と制度の違い
最も根本的な違いは、根拠となる保険制度です。医療保険の訪問看護は健康保険法などに基づき、病気や怪我の治療を目的とした医療行為の一環として位置づけられます。
一方、介護保険の訪問看護は「介護保険法」に基づき、要介護状態にある方の自立支援や生活の質の向上を目的とします。目的が異なるため、提供されるサービスの視点や利用回数の考え方にも違いが生まれるのです。
利用できる回数や時間の比較
利用の上限にも明確な違いがあり、医療保険の場合原則として週3回までの利用が基本ですが、特定の疾病の方や、特別訪問看護指示書が出た場合は制限が緩和され、週4回以上の訪問も可能です。
介護保険の場合は、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づいて利用回数が決まり、支給限度額の範囲内であればより柔軟に回数を設定できます。
医療保険と介護保険の制度比較
| 項目 | 医療保険 | 介護保険 |
|---|---|---|
| 目的 | 病状の回復・悪化防止 | 自立支援・生活の質の維持向上 |
| 利用回数 | 原則週3回まで（例外あり） | ケアプランによる（限度額内） |
| 時間 | 1回30分～90分が一般的 | 20分未満～90分以上まで多様 |
対象となる利用者の違い
年齢や要介護認定の有無によって、どちらの保険が優先されるかが決まり、原則として、要介護・要支援認定を受けている65歳以上の方は介護保険が優先適用されます。
しかし、末期の悪性腫瘍や難病など特定の疾病を持つ方や、病状の急性増悪期にある方は、要介護認定を受けていても医療保険が適用されるルールです。
判断は複雑なため、主治医やケアマネジャー、訪問看護ステーションに相談してください。
併用する場合の優先順位
基本的に医療保険と介護保険の訪問看護を同時に利用することはでず、どちらか一方の保険が適用されます。
介護保険の認定を受けている方でも、厚生労働大臣が定める疾病に該当する場合や、特別訪問看護指示書が交付された期間は、医療保険が優先されます。
この期間が終了すると、再び介護保険での訪問看護に戻る形で、制度の切り替えについては、関係機関が連携して行うため、利用者が複雑な手続きをする必要はほとんどありません。
医療保険での訪問看護で受けられるサービス内容
医療保険による訪問看護では、主治医が発行する訪問看護指示書に基づき、療養者の状態に応じた多様なサービスを提供します。
病状の観察と健康管理
看護師がご自宅を訪問し療養者の全身状態を継続的に観察することで、病状の変化を早期に発見し、重症化を防ぐことにつながります。ご本人やご家族からの情報も合わせて、総合的に健康状態を評価します。
- 血圧・体温・脈拍・呼吸の測定
- 病状や症状のチェック
- 精神状態の確認
医療処置とカテーテルなどの管理
病院で行うような専門的な医療処置を、ご自宅で安全に受けられるように支援します。医療機器を装着している方や、専門的な処置が必要な方でも、安心して在宅療養を継続できます。
主な医療処置・管理
| 処置・管理の種類 | 具体的な内容 | 目的 |
|---|---|---|
| 創傷処置 | 褥瘡（床ずれ）や手術後の傷の手当て | 感染予防、治癒促進 |
| カテーテル管理 | 点滴、胃ろう、尿道カテーテルの管理 | 栄養・水分補給、排泄管理 |
| 医療機器管理 | 在宅酸素療法、人工呼吸器の管理 | 呼吸機能の補助、安全確保 |
その他、インスリン注射や血糖測定、服薬管理なども行います。
- 点滴や注射の実施
- 血糖値の測定
- 服薬の管理と指導
- 在宅酸素、人工呼吸器などの管理
療養生活の相談と精神的支援
病気を抱えながらの生活は、身体的な苦痛だけでなく精神的な不安も伴います。訪問看護師は、療養者やご家族の話をじっくりと聞き、療養生活全般に関する相談に応じ、不安を和らげ、前向きに療養に取り組めるよう支援します。
精神的な支援は、訪問看護の非常に重要な役割の一つです。
ご家族への支援と指導
訪問看護師はご家族に対しても、介護方法の指導や健康相談、精神的なサポートを行います。痰の吸引方法や体位交換の仕方など、具体的な介護技術を指導することで、ご家族の負担を軽減します。
また、介護者が自身の健康を損なうことがないよう、相談に応じ、必要な社会資源の情報提供も行います。
訪問看護の利用開始までの具体的な手続き
医療保険で訪問看護を利用するためには、いくつかの手順を踏む必要があり、ここでは、相談から利用開始までの流れを順を追って解説します。
主治医への相談と意思表示
最初にすべきことは、かかりつけの主治医に「訪問看護を利用したい」という意思を伝えることです。在宅療養における病状管理や医療的なケアについて相談し、訪問看護の必要性を判断してもらいます。
主治医は、療養者の状態を最もよく理解しているため、ここでの相談がすべての出発点となります。退院を控えている場合は、入院中の病院の医師や看護師、医療ソーシャルワーカーに相談することも可能です。
訪問看護ステーションの選択と契約
主治医から訪問看護の利用について同意を得たら、次に利用する訪問看護ステーションを選びます。
ケアマネジャーがいる場合は相談に乗ってもらえますし、地域の医師会や役所の相談窓口、地域包括支援センターなどで情報提供を受けることもできます。
ステーションが決まったら、担当者と面談し、サービス内容や料金、緊急時の対応などについて説明を受け、納得した上で契約を結ぶことが大切です。
- サービス提供内容
- 利用料金と交通費
- 緊急時の連絡方法と対応体制
- 事業所の運営方針
訪問看護指示書の依頼と交付
訪問看護の提供には、主治医が発行する訪問看護指示書が必ず必要です。指示書には、療養者の病名、状態、そして訪問看護師が行うべき医療処置や観察項目などが具体的に記載されています。
通常は、契約した訪問看護ステーションから主治医へ指示書の発行を依頼し、指示書がステーションに届いて初めて、訪問看護を開始できます。
初回訪問と看護計画の作成
契約と指示書の準備が整うと訪問看護が始まり、初回の訪問では、看護師が療養者の状態を改めて詳しく確認し、ご本人やご家族の希望を聞きながら、今後の目標や具体的な看護内容を盛り込んだ訪問看護計画書を作成します。
計画書に基づいて、日々の訪問看護が提供され、計画書の内容は定期的に見直され、状態の変化に応じて柔軟に変更されます。
利用開始までの流れの概要
| 手順 | 実施内容 | 関わる人・機関 |
|---|---|---|
| 相談 | 訪問看護利用の意思を伝える | 主治医、病院相談員 |
| 選択・契約 | 訪問看護ステーションを選び契約する | 本人・家族、ケアマネジャー、ステーション |
| 指示書発行 | 主治医が訪問看護指示書を作成する | 主治医、訪問看護ステーション |
| 開始 | 看護計画を作成し、訪問を開始する | 本人・家族、訪問看護師 |
訪問看護にかかる費用と自己負担額
訪問看護を利用するにあたり、費用は誰もが気になるところです。医療保険を使った場合の費用は、加入している保険の種類や所得、年齢によって自己負担割合が決まっています。
医療保険の種類と自己負担割合
公的医療保険制度では、かかった医療費の一部を自己負担として支払い、割合は、年齢や所得に応じて定められています。
70歳未満の方であれば原則3割負担、70歳から74歳までの方は原則2割負担（現役並み所得者は3割）、75歳以上の方は原則1割負担（現役並み所得者は3割）です。
年齢別の自己負担割合
| 年齢 | 自己負担割合 | 備考 |
|---|---|---|
| 75歳以上 | 1割 | 一定以上の所得がある場合は2割または3割 |
| 70歳～74歳 | 2割 | 現役並み所得者は3割 |
| 70歳未満 | 3割 | 未就学児は2割 |
各種公費負担医療制度の活用
国や自治体には、特定の条件に該当する方の医療費自己負担を軽減するための公費負担医療制度があり、制度を活用することで、訪問看護の費用負担をさらに抑えることが可能です。
ご自身が対象となる制度がないか、主治医や市区町村の窓口、訪問看護ステーションに確認しましょう。
主な公費負担医療制度
| 制度名 | 対象者（例） | 管轄 |
|---|---|---|
| 自立支援医療（精神通院） | 精神疾患の通院治療を受けている方 | 市区町村 |
| 指定難病医療費助成制度 | 厚生労働省が指定する難病の方 | 都道府県 |
| 小児慢性特定疾病医療費助成 | 国が定める慢性疾患を持つ児童など | 都道府県 |
交通費やその他の実費負担
訪問看護の費用には基本的な利用料のほかに、実費で負担が必要なものがあり、代表的なものが、訪問看護師がご自宅まで訪問するための交通費です。
交通費の計算方法は事業所によって異なり、一律料金の場合や距離に応じて計算する場合があります。また、特別な処置で用いた衛生材料費などが別途必要になることもあります。
訪問看護指示書と主治医との連携の重要性
訪問看護は、看護師だけで完結するものではありません。療養者に質の高いケアを提供するためには、ケアの中心にいる主治医との緊密な連携が不可欠です。
訪問看護指示書の役割
訪問看護指示書は、主治医が訪問看護師に対して出す指示を記した公式な文書です。指示書あることで、訪問看護師は医療行為を含む専門的なケアを法的に認められた形で提供できます。
病状や必要なケアの内容が詳細に記されており、訪問看護師が療養者の状態を的確に把握し、看護計画を立てるための基礎情報となります。
訪問看護指示書の有効期間
| 指示書の種類 | 有効期間 | 主な対象 |
|---|---|---|
| 訪問看護指示書 | 最長6ヶ月間 | 通常の訪問看護 |
| 特別訪問看護指示書 | 最長14日間 | 急性増悪時、退院直後など |
| 精神科訪問看護指示書 | 最長6ヶ月間 | 精神疾患を持つ方 |
定期的な情報共有とカンファレンス
訪問看護師は訪問のたびに療養者の状態を観察し、内容を訪問看護報告書として定期的に主治医へ提出します。報告書を通じて、主治医は在宅での療養状況を正確に把握し、今後の治療方針や薬の調整などに役立てることが目的です。
また、必要に応じて、主治医、訪問看護師、ケアマネジャー、その他のサービス担当者が集まり、カンファレンス（サービス担当者会議）を開きます。顔を合わせて情報を交換することで、より質の高い、一貫性のあるチームケアを実現します。
状態変化への迅速な対応体制
在宅療養では、予期せぬ状態の変化が起こることもあり、訪問看護師が訪問時に何らかの異常を発見した場合、速やかに主治医に報告し指示を仰ぎます。
多くの訪問看護ステーションでは24時間対応体制を整えており、夜間や休日でも電話相談や緊急訪問が可能です。主治医と訪問看護ステーションが常に連携しているという安心感は、療養者とご家族にとって大きな支えとなります。
よくある質問
ここでは、医療保険での訪問看護に関して、多くの方から寄せられる質問と回答をまとめました。
- 家族が同居していても利用できますか？
-
ご家族が同居している場合でも、専門的な医療ケアが必要であったり、ご家族の介護負担が大きかったりする場合には、訪問看護の対象です。
訪問看護師は、療養者ご本人へのケアだけでなく、ご家族への介護指導や相談支援も行い、家族全体をサポートします。
- 訪問看護の利用を断られることはありますか？
-
非常に稀ですが、可能性はあり、例えば、訪問看護ステーションの対応エリア外である場合や、提供できる看護師の専門性と療養者が必要とするケアの内容が合致しない場合などです。
また、安全なサービス提供が困難と判断される場合（暴力行為など）も、利用をお断りすることがあります。まずは複数のステーションに相談してください。
- 訪問看護師は毎回同じ人が来ますか？
-
多くの訪問看護ステーションでは、療養者一人ひとりに対して担当制やチーム制を導入していて、毎回同じ看護師、あるいは決まった数名の看護師が交代で訪問する体制を整えています。
一人の療養者の情報を複数の看護師で共有することで、担当者が不在の場合でも、一貫性のある質の高いケアを提供できるようにしています。
- 緊急時の対応はどのようになりますか？
-
多くの訪問看護ステーションでは、24時間365日、電話で連絡が取れる緊急時対応体制を整備しています。
契約時に、緊急連絡先や対応の流れについて必ず説明があり、夜間や休日に体調が急変した場合は、まずステーションの緊急連絡先に電話をしてください。
看護師が電話で状況を聞き、必要に応じて主治医に連絡を取ったり、緊急訪問を行ったりします。
以上
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