在宅での中心静脈栄養法（IVH）は、ご自宅という安心できる環境での療養を支える大切な医療です。病気や治療の影響で、口から十分な栄養を摂ることが難しい方にとって、生命を維持し、自分らしい生活を保つための重要な手段となります。
しかし、カテーテルという医療機器の管理や感染対策など、専門的なケアが日々必要になるため、ご本人やご家族が大きな不安を感じることも少なくありません。
この記事では、訪問看護が在宅中心静脈栄養法の管理においてどのような役割を担い、どのような専門的ケアを提供するのかを、解説します。
在宅中心静脈栄養法（IVH）とは？
中心静脈栄養法（IVH）は、Intravenous Hyperalimentationの略称で、生命活動に必要な栄養素を豊富に含んだ高カロリーの輸液を、心臓近くの太い血管（中心静脈）から直接体内に送り込む栄養補給法です。
この方法を用いることで、食べ物を消化・吸収する消化管を休ませながら、体に必要なエネルギー、アミノ酸、脂質、ビタミン、ミネラルなどを確実に補給できます。
口から栄養を摂れない方のための栄養法
何らかの病気やその治療が原因で、口から食事を摂ることができない、または食べても消化管がうまく機能せず栄養を吸収できない状態の患者さんにとって、中心静脈栄養法は命をつなぐ重要な栄養補給の選択肢です。
クローン病や短腸症候群のような消化器系の難病、広範囲な腸の切除手術後、がん治療の副作用による激しい嘔吐や食欲不振が続く場合など、さまざまな状況でこの方法が選択されます。
良好な栄養状態を維持することは、体の抵抗力を高め、病気からの回復を促し、治療を継続するための体力を保つ上で、非常に大事な治療の土台です。
なぜ中心静脈から栄養を補給するのか
生命維持に必要な全ての栄養素を含んだ輸液は、多くの成分を高濃度で含んでいます。細い末梢血管から投与すると、血管の内壁に大きな負担がかかり、浸透圧の差によって痛みや炎症（血管炎）を起こし、血管がすぐに使えなくなってしまいます。
その点、心臓のすぐ手前にある中心静脈は、体内を巡る血液が全て集まる非常に太い血管で、血液の流れも速いです。そのため、高濃度の輸液を投与しても、大量の血液によって瞬時に薄められ、血管への刺激を最小限に抑えることができます。
栄養補給方法の比較
| 栄養補給方法 | 投与経路 | 特徴 |
|---|---|---|
| 経口摂取 | 口 | 最も自然な栄養摂取方法。消化管の機能が正常であることが前提となる。 |
| 経腸栄養 | 鼻、胃、腸 | 消化管の機能が利用できる場合に使用。チューブを用いて栄養剤を直接胃や腸へ投与する。 |
| 中心静脈栄養 | 中心静脈 | 消化管が使えない、または休ませる必要がある場合に使用。高濃度の栄養を直接血管内に投与する。 |
在宅でIVHを行うことの意義
かつては長期入院が避けられなかった中心静脈栄養法も、携帯可能な小型輸液ポンプの開発や、在宅医療を支えるサービスの充実によって、自宅で安全に行うことが一般的になりました。
在宅中心静脈栄養法は、患者さんが病院という非日常的な空間から離れ、家族と共に過ごすかけがえのない時間を確保できるという、計り知れない利点があります。
住み慣れた環境で、自分のペースで療養することは精神的な安定につながり、治療への意欲向上にも影響します。
訪問看護が在宅IVHで担う重要な役割
在宅中心静脈栄養法を安全かつ確実に継続するためには、専門的な知識と高度な技術を持つ医療者の定期的なサポートが必要です。
訪問看護師は、主治医が作成した訪問看護指示書に基づき、計画的にご自宅を訪問し、カテーテルの管理といった医療的ケアから、療養生活全般に関する相談対応まで、幅広く支援します。
医療的ケアの安全な実施
訪問看護師が担う最も重要な役割の一つが、感染予防を徹底した医療的ケアを安全に実施することです。中心静脈カテーテルの管理は、カテーテル関連血流感染症という重篤な合併症を防ぐ観点から、細心の注意を払う必要があります。
輸液の準備や交換、カテーテル刺入部の消毒と保護材（ドレッシング）の交換など、厳格な無菌操作が求められる手技を、確実な手順に沿って行います。
また、携帯用輸液ポンプが医師の指示通り正確に作動しているかを確認し、設定を管理することも、計画的な栄養投与を実現するために大切な業務です。
療養生活の質の維持向上
訪問看護師の役割は、医療的なケアの提供だけにとどまらず、患者さんの療養生活そのものを豊かにするための支援も行います。
カテーテルを安全に保護しながら快適に入浴する方法を一緒に考えたり、輸液ポンプを持って外出する際の注意点や工夫をアドバイスしたりします。
さらに、患者さんが抱える痛みや吐き気、だるさといった不快な症状を少しでも和らげるためのケアも実践します。
ご家族への支援と指導
在宅療養は、患者さん本人だけでなく、支えるご家族の協力があって初めて成り立ちます。訪問看護師は、介護を担うご家族が抱える身体的な負担や、「何かあったらどうしよう」という精神的な不安に真摯に耳を傾け、必要な支援を提供します。
また、ご家族が日常的に行うケア、例えば輸液ポンプのアラーム確認や緊急時の連絡方法などについて説明し、実際に自信を持って行えるよう指導します。
訪問看護師の主な支援内容
- 全身状態の観察
- カテーテル管理
- 輸液の準備・実施
- 療養上の相談
- 家族への指導
訪問看護師によるケア内容
訪問看護師は、在宅中心静脈栄養法を受けている患者さんに対し、医学的根拠に基づいた多岐にわたる専門的なケアを提供します。ここでは、ケア内容をより詳しく紹介します。
輸液ポンプの操作と管理
栄養輸液は、早すぎても遅すぎても体に負担がかかるため、決められた速度で24時間、あるいは決められた時間内に正確に投与し続ける必要があります。
訪問看護師は、携帯用の精密な輸液ポンプを用いて、医師が指示した1時間あたりの流量や総投与量を正確に設定します。
ポンプが正常に作動しているかの定期的な点検や、チューブの閉塞や空気の混入などを知らせるアラームが鳴った場合の原因を迅速に特定し、適切に対処します。
また、ご家族にも基本的な操作方法や、よくあるアラームの意味を説明し、異常があればすぐに訪問看護師へ連絡できるよう、分かりやすい説明書を作成するなど工夫します。
輸液ポンプの主なチェック項目
| チェック項目 | 確認内容 | 目的 |
|---|---|---|
| 流量設定 | 医師の指示通りの速度（mL/時）になっているか | 適切な栄養投与と高血糖などの代謝性合併症の予防 |
| 予定量設定 | 1日に投与する総量が正確に設定されているか | 栄養や水分の過剰・過少投与の防止 |
| バッテリー残量 | 充電が十分にあり、外出時間に耐えられるか | 外出時や万が一の停電時にも治療を中断させないため |
栄養輸液の準備と交換
栄養輸液の準備と交換は、細菌による汚染を防ぐため、厳格な無菌操作が求められる最も重要なケアの一つです。
訪問看護師は、ケアの前に十分な時間をかけて手洗いと手指消毒を徹底し、清潔なシーツなどを敷いた上で、清潔な環境で輸液バッグやチューブ（輸液セット）を準備します。
輸液を交換する際には、カテーテルと輸液セットの接続部を消毒薬で消毒し、チューブ内に空気が残らないように細心の注意を払いながら、確実な操作で行います。
また、在宅では冷蔵庫で保管されている栄養輸液を使用前に室温に戻すなど、適切な温度管理にも気を配ります。
カテーテルの適切な取り扱い
中心静脈カテーテルは、皮膚を貫通して血管という無菌の空間に直接挿入されているため、取り扱いには常に細心の注意が必要です。
訪問看護師は、カテーテルが体から抜けたり、途中でねじれたり、物に引っかかって破損したりしないよう、常に正しい位置にテープなどでしっかりと固定されているかを確認します。
カテーテルの内部で血液が固まって詰まるのを防ぐため、輸液を一時的に中断する際にはヘパリンという薬剤を注入する「ロック」と呼ばれる処置も定期的に行い、カテーテルを長期間安全に使用できるよう管理します。
全身状態の観察と評価
訪問看護師は、決められたケアを提供するだけでなく、患者の全身状態を五感を使って総合的に観察し、医学的に評価します。
体温、脈拍、血圧、呼吸といったバイタルサインの測定はもちろんのこと、体重の増減、手足のむくみ（浮腫）の有無、皮膚の乾燥や発疹の有無、お口の中の状態などを注意深く観察します。
患者さん本人からの「いつもと違う」という訴えや、ご家族から聞いた日中の様子などの情報も合わせて、何か異常の兆候がないかを多角的に判断し、必要であれば速やかに主治医に報告し、指示を仰ぎます。
在宅でのカテーテル管理と感染対策
在宅中心静脈栄養法において最も警戒すべき合併症の一つが、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）で、感染症を防ぐためには、訪問看護師による専門的な管理と、ご本人・ご家族の協力による日々の徹底した管理が重要です。
感染を防ぐための清潔操作
カテーテルに関連するすべてのケアは、手指衛生を基本とした清潔な操作で行うことが感染対策の大原則です。
特に輸液の交換や刺入部を保護するドレッシングの交換の際には、訪問看護師は石鹸と流水による入念な手洗いとアルコールによる手指消毒を行い、必要に応じて清潔な手袋やマスクを着用します。
ケアを行う場所の環境を整え、清潔な物品のみを使用することで、細菌がカテーテルに付着する機会を極力減らします。
カテーテル刺入部の観察ポイント
- 発赤（赤み）
- 腫脹（はれ）
- 疼痛（いたみ）
- 熱感（熱っぽさ）
- 浸出液（じゅくじゅくした液体）
刺入部ドレッシングの交換と観察
カテーテルの刺入部は、外部からの細菌の侵入を防ぎ、カテーテルを固定するために、滅菌された透明なフィルムやガーゼで覆って保護し、これをドレッシングと呼びます。
訪問看護師は、通常週に1～2回、ドレッシングを交換しますが、交換の際には、まず古いドレッシングを皮膚を傷つけないよう慎重に剥がし、刺入部とその周辺の皮膚を消毒薬で丁寧に清潔にすることが重要です。
その後、刺入部に感染の兆候（赤み、腫れ、痛み、膿など）がないかを注意深く観察し、問題がなければ新しい滅菌ドレッシングを空気が入らないように密着させて貼付します。
ドレッシングが汗や水で汚れたり、端が剥がれたりした場合は、予定の交換日より早く交換することもあります。
感染の主なサイン
| 局所のサイン（刺入部） | 全身のサイン |
|---|---|
| 赤み、腫れ、痛み、熱感 | 原因不明の発熱、悪寒（寒気）、ふるえ |
| 膿や色のついた浸出液が出る | 全身の倦怠感、意識レベルの低下 |
カテーテルの閉塞や破損への対応
カテーテルの内部で血液が逆流して固まったり、輸液に含まれる脂肪や薬剤の結晶が付着したりすると、カテーテルが詰まってしまう（閉塞）ことがあります。
また、カテーテルが体の下敷きになって折れ曲がったり、ハサミなどで傷つけてしまったりすることで破損する可能性もあります。
訪問看護師は、輸液がスムーズに滴下しているか、輸液ポンプに閉塞アラームが出ていないか、カテーテル本体に破損や亀裂がないかを訪問の都度確認します。
万が一、閉塞や破損が疑われる場合は、無理に流そうとしたりせず、直ちに主治医に連絡し、対処法の指示を仰いでください。
感染のサインを見逃さない
カテーテル関連血流感染症を早期に発見し、重症化を防ぐには、日々の細やかな観察が何よりも重要です。
カテーテル刺入部の赤み、腫れ、痛み、熱感、膿などの局所的なサインに加え、38℃以上の熱が出たり、ガタガタと震えるような悪寒がしたり、急にぐったりしてしまった、といった全身的なサインにも注意を払う必要があります。
訪問看護師はこれらのサインを見逃さないよう注意深く観察しますが、ご本人やご家族が何か「いつもと違う」と感じた際には、ためらわずに訪問看護ステーションや医療機関に連絡することが、重症化を防ぐための最も重要です。
栄養管理と全身状態のモニタリング
在宅中心静脈栄養法は、単に栄養を補給するだけの治療ではありません。患者さんの病状や日々の体の状態に合わせて、投与する栄養の内容や水分量を適切に調整し、さまざまな合併症を予防することが同時に求められます。
定期的な体重測定と栄養評価
体重は、体の栄養状態や水分バランスを評価するための基本的かつ重要な指標です。訪問看護師は、訪問時に定期的に体重を測定し、変動をグラフにするなどして記録します。
急激な体重の増加は、栄養過多ではなく、体内に余分な水分が溜まっている状態（むくみ）を示唆している可能性があり、心臓への負担が懸念され、逆に急激な減少は脱水や栄養不足のサインかもしれません。
体重の変化に加え、食事摂取の状況や活動量、むくみの程度なども含めて総合的に栄養状態を評価し、必要に応じて医師に栄養輸液の内容変更を提案します。
モニタリングするバイタルサイン
| 測定項目 | 正常値の目安 | 注意すべき変動 |
|---|---|---|
| 体温 | 36～37℃程度 | 37.5℃以上の持続する発熱（感染の可能性） |
| 脈拍 | 60～100回/分 | 頻脈（100回/分以上）や不整脈（脱水や電解質異常など） |
| 血圧 | 収縮期130mmHg未満 | 普段と比べた著しい高血圧または低血圧 |
血液検査データの確認
在宅療養中であっても、定期的に医療機関を受診したり、訪問診療を受けたりして採血を行い、血液検査で体の内部の状態を詳細に確認し、訪問看護師がご自宅で採血を行うこともあります。
検査結果からは、肝臓や腎臓の機能、ナトリウムやカリウムといった電解質のバランス、血糖値、栄養状態を示すアルブミン値、体内の炎症の有無を示すCRP値などを客観的に把握できます。
訪問看護師は検査データを確認し、基準値から外れている項目がないか、前回と比較して悪化していないかをチェックし、特に、肝機能障害や高血糖は中心静脈栄養法の代表的な合併症であるため、注意深く見ていくことが大切です。
水分バランスのチェック
人間の体の約60%は水分であり、そのバランスを保つことは生命活動の維持に極めて重要です。訪問看護師は、輸液から補給される水分量と、尿や便、汗として体から出ていく水分量のバランスが取れているかを評価します。
尿の量や色の濃さ、皮膚の張りや乾燥具合、口の中の湿り具合、むくみの有無などを観察し、口から水分をどれくらい摂取できているかや、夏場で汗を多くかいているかといった状況も考慮し、輸液による水分補給量が適切かどうかを判断します。
起こりうる合併症の早期発見
中心静脈栄養法には、感染症以外にも長期間続けることで様々な合併症が起こる可能性があります。
糖分の投与により血糖値が高くなりすぎる高血糖や、インスリンの過剰分泌で逆に低くなりすぎる低血糖、電解質バランスの異常、脂肪の投与に関連した肝機能障害、長期的な栄養バランスの問題による骨粗しょう症などです。
訪問看護師は、これらの合併症の初期症状（口の渇き、だるさ、冷や汗、皮膚や目の黄ばみなど）を見逃さないよう、日々の観察を行い、異変を察知した際には、迅速に医師へ報告し、輸液内容の調整や追加の検査など、早期の対応につなげます。
起こりうる主な合併症
| 合併症 | 主な初期症状 |
|---|---|
| 高血糖 | 異常な口の渇き、多尿、全身の倦怠感 |
| 低血糖 | 冷や汗、動悸、意識がぼんやりする、手のふるえ |
| 肝機能障害 | 倦怠感、吐き気、黄疸（皮膚や白目が黄色くなる） |
日常生活で留意すべきポイント
中心静脈カテーテルを挿入したまま自宅で生活するにあたり、感染予防やカテーテルの保護のために、いくつかの点に注意する必要があります。
安全な入浴方法
体を清潔に保つ入浴は、気分転換にもなり重要ですが、カテーテル刺入部を濡らすことは感染の大きな原因となるため絶対に避けなければなりません。
入浴の際は、刺入部を専用の防水性フィルムで隙間なく完全に覆い、その上からお湯がかからないように細心の注意を払い、湯船に浸かることはリスクが高いため、基本的にはシャワー浴です。
訪問看護師は、患者さんの体の状態やご自宅の浴室の環境に合わせて、最も安全な入浴方法や、フィルムの貼り方・剥がし方のコツを指導します。
入浴・シャワー時の注意点
- 刺入部をフィルムで確実に保護する
- カテーテル本体をシャワーヘッドなどで引っ張らない
- 感染予防のため長時間の入浴は避ける
- 入浴後はすぐにフィルムを剥がし、刺入部が濡れていないか、異常がないかを確認する
衣服の着脱と選び方
衣服を着たり脱いだりする際には、カテーテルを誤って引っかけてしまい、抜けたり破損したりしないように注意が必要です。
頭からかぶるタイプのTシャツやセーターよりも、前ボタンやファスナーで開け閉めできるシャツやカーディガンの方が、カテーテルに注意を払いながら安全に着脱しやすいでしょう。素材は、肌触りが良く、通気性の良い綿素材などが快適です。
また、カテーテルを保護し、目立たないように収納するための内ポケットが付いた専用の衣類も市販されています。
快適な衣類の選び方
- 前開きのデザイン
- ゆったりとしたサイズ感
- 柔らかく通気性の良い素材
- カテーテルを固定しやすい工夫
外出時に携帯するもの
| 携帯品 | 目的 |
|---|---|
| アルコール消毒綿 | 万が一接続が外れた際の緊急的な消毒用 |
| 予備のクランプやテープ | カテーテルが破損した場合の一時的な止血や固定用 |
| 緊急連絡先リスト | トラブル発生時に速やかに相談・報告するため |
外出や社会参加について
体調が安定していれば、輸液ポンプを携帯しての外出や旅行、仕事への復帰も十分に可能です。現在の輸液ポンプは小型・軽量化されており、専用のショルダーバッグやリュックサックに入れて持ち運ぶことができます。
外出前には、輸液の残量やポンプのバッテリーが十分にあるかを確認し、万が一のトラブルに備えて緊急用の物品（消毒綿、テープ、連絡先など）を携帯すると安心です。
社会とのつながりを保ち、趣味や仕事を楽しむことは、精神的な健康を維持する上でとても大切で、訪問看護師は、患者が自信を持って社会参加できるよう、事前の計画や必要な準備、注意点を一緒に考えサポートします。
ご家族に求められる協力と心構え
在宅中心静脈栄養法を安全に、安心して続ける上で、最も身近で支えるご家族の存在は非常に大きいです。
医療的な専門ケアの多くは訪問看護師が責任を持って行いますが、日々の生活の中ではご家族の細やかな協力が、患者の安心感や療養の質を大きく左右することもあります。
日常的な様子の観察
ご家族は、患者と最も長い時間を共に過ごす、一番身近な観察者で、訪問看護師でも気づきにくいような些細な変化にも気づきやすい立場にあります。
「なんとなく顔色が悪い」「いつもより口数が少ない」「少し熱っぽい気がする」など、ご家族が感じる「いつもと違う」という感覚は、合併症やトラブルの早期発見につながる非常に重要なサインであることが少なくありません。
何か気になることがあれば、どんなに小さなことでも遠慮なく訪問看護師に伝えることが重要です。
ご家族が観察するポイント
- 表情や顔色
- 会話の様子や活気
- 食事や水分の摂取状況（もしあれば）
- 活動量や睡眠の状態
緊急時の連絡体制の確認
在宅療養では、万が一の事態に「いつ」「誰が」「どこに」連絡するのかを事前に明確にしておくことが、ご家族の安心につながります。
カテーテルが抜けてしまった、刺入部から出血が止まらない、意識の状態がおかしいなど、緊急を要する事態が発生した場合に、どこに連絡すればよいのかを事前に確認し、家族全員で共有しておくことが大事です。
訪問看護ステーション、病院、クリニックなどの連絡先を一覧にして、電話機の近くや冷蔵庫など、誰もが分かる場所に貼っておきましょう。
緊急連絡が必要な状態の例
| 症状・状態 | 考えられる原因 |
|---|---|
| 38℃以上の高熱、悪寒、ふるえ | カテーテル関連血流感染症の疑い |
| カテーテルが抜ける、あるいは切れる | 偶発的な事故によるカテーテルの破損・脱落 |
| 急な胸の痛み、息苦しさ | カテーテルの位置異常、空気塞栓などの重篤な合併症 |
在宅中心静脈栄養法に関するよくある質問
ここでは、在宅中心静脈栄養法に関して、患者さんやご家族からよく寄せられる質問と回答をまとめました。
- カテーテルが入っている場所に痛みはありますか？
-
カテーテルを体内に挿入する際には局所麻酔を使用しますが、一度留置された後は、通常、痛みを感じることはありません。
もしカテーテル刺入部に持続的な痛みや、押した時の強い痛み（圧痛）がある場合は、感染や皮膚のトラブルを起こしている可能性があるため、我慢せずに訪問看護師や医師に相談してください。
- 栄養の注入にはどれくらいの時間がかかりますか？
-
一般的には、12時間から24時間かけてゆっくりと投与することが多いです。生活スタイルに合わせて、夜間の睡眠中に投与を終え、日中は輸液ポンプを体から外して身軽に過ごすといった方法をとることも可能です。
具体的な投与スケジュールについては、患者の希望も考慮しながら主治医が決定します。
- 口から何か食べたり飲んだりしてはいけないのですか？
-
病状によります。中心静脈栄養法の目的が、腸を完全に休ませることである場合は、医師から飲食を禁止（絶飲食）するよう指示されます。
しかし、経口摂取が完全に不可能ではない場合は、栄養の大部分を中心静脈栄養で補いながら、楽しみとして少量食べたり飲んだりすることが許可されることもあります。自己判断で飲食せず、必ず主治医に確認してください。
- 注入中に気分が悪くなったらどうしたらよいですか？
-
すぐに輸液ポンプの「一時停止」ボタンを押し、注入を止め、楽な姿勢になってください。
動悸、吐き気、冷や汗、頭痛などの症状がある場合は、低血糖や、輸液の投与速度が速すぎること、あるいは輸液に含まれる成分へのアレルギーなどが考えられます。
症状がすぐに落ち着かない場合は、訪問看護師や医療機関に連絡して指示を受けてください。
以上
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