在宅医療の需要が高まる現代において、訪問看護ステーションの役割はますます重要になっています。公的医療保険や介護保険を利用したサービスを提供する指定訪問看護事業者は、地域医療を支える中核的な存在です。
この記事では、これから訪問看護事業の開始を検討している方や、制度について理解を深めたいと考えている医療関係者に向けて、指定訪問看護事業者とは何か、その定義から解説します。
通常の訪問看護との明確な違い、そして事業者として指定を受けるためにクリアすべき人員、設備、運営に関する基準を詳しく説明していきます。
指定訪問看護事業者とは何か？
指定訪問看護事業者とは、単に訪問看護サービスを提供するだけでなく、特定の法的要件を満たし、行政から正式な指定を受けた事業者のことです。
指定があることで、利用者は公的な保険を使ってサービスを受けることが可能になり、地域包括ケアシステムの中で、在宅療養者を支える重要な役割を担います。
公的医療保険が適用される訪問看護
指定訪問看護の最大の特徴は、健康保険や国民健康保険などの公的医療保険が適用される点です。
利用者は療養にかかる費用の自己負担を大幅に軽減でき、医療費の自己負担割合が1割から3割で済むため、継続的なケアが必要な方でも安心してサービスを利用できます。
この保険適用が、指定を受けていない自費の訪問看護との大きな違いであり、多くの利用者が指定事業所を選ぶ理由となっています。
介護保険法と健康保険法に基づく制度
指定訪問看護は、介護保険法と健康保険法という二つの法律を根拠としています。利用者が要介護認定を受けている場合は主に介護保険が、それ以外の方や特定の疾患を持つ方、急性増悪期の方などには医療保険が適用されます。
事業者は、両方の制度に精通し、利用者の状態や状況に応じて適切に保険を使い分ける必要があり、二本柱の制度が、多様なニーズを持つ在宅療養者を幅広く支える基盤です。
介護保険と医療保険の適用関係
| 項目 | 介護保険の適用 | 医療保険の適用 |
|---|---|---|
| 主な対象者 | 要支援・要介護認定者 | 乳幼児、特定の疾患を持つ方、急性増悪期の方など |
| 根拠法 | 介護保険法 | 健康保険法など |
| ケアの計画 | ケアマネジャーが作成するケアプランに基づく | 主治医が作成する訪問看護指示書に基づく |
都道府県知事または市町村長による指定の重要性
事業者が訪問看護を提供し、保険請求を行うためには、事業所の所在地を管轄する都道府県知事（または政令指定都市や中核市の市長）から指定を受けることが絶対条件です。
指定は、事業者が法律で定められた基準を満たしていることを公的に証明するもので、指定を受けることで、事業者は社会的な信頼を得るとともに、安定した事業運営の基盤を築くことができます。
指定がなければ保険を使ったサービスは一切提供できません。
通常の訪問看護との根本的な違い
指定訪問看護と、一般的に通常の訪問看護（自費サービス）と呼ばれるものとの間には、いくつかの根本的な違いがあります。
保険適用の有無が最大の違い
最も大きな違いは、公的保険の適用があるかどうかで、指定訪問看護は介護保険や医療保険が使えるため、利用者の金銭的負担が少ないのが特徴です。
指定を受けていない事業者が提供する訪問看護は、全額自己負担の自費サービスとなります。自費サービスは、保険の制約がないため柔軟なサービス提供が可能ですが、高額になりがちです。
保険適用の有無が、サービスの価格や内容、利用のしやすさを大きく左右します。
指定訪問看護と自費訪問看護の比較
| 比較項目 | 指定訪問看護 | 自費訪問看護 |
|---|---|---|
| 保険適用 | あり（介護保険・医療保険） | なし（全額自己負担） |
| 料金 | 法定料金（自己負担は1〜3割） | 事業者が自由に設定 |
| サービス内容 | 保険制度の範囲内 | 契約に基づき自由に設定可能 |
利用料金の自己負担割合
指定訪問看護を利用する場合、利用者の自己負担は所得や年齢に応じて原則1割から3割です。さらに、高額療養費制度や高額介護サービス費制度を利用すれば、月々の負担額に上限が設けられます。
この仕組みにより、長期的な療養が必要な方でも経済的な心配をせずに、必要なケアを受け続けることができます。
サービス提供者の法的要件
指定訪問看護事業者は、法律で定められた人員、設備、運営に関する厳しい基準をクリアしなければなりません。例えば、常勤換算で2.5名以上の看護職員の配置が義務付けられています。
基準は、サービスの質を一定以上に保ち、利用者が安心してケアを受けられるようにするためのものです。自費の訪問看護にはこのような法的な基準設定がないため、サービスの質は事業者によって大きく異なる可能性があります。
指定訪問看護のサービス内容と対象者
指定訪問看護が提供するサービスは多岐にわたります。病状の観察や医療処置といった専門的なケアから、日常生活の支援まで、主治医の指示に基づいて利用者の在宅療養を総合的にサポートします。
対象となる方も、年齢や疾患を問わず幅広いのが特徴です。
主治医の指示書に基づく医療処置
すべての指定訪問看護サービスは、主治医が発行する訪問看護指示書に基づいて行います。
看護師などが利用者の自宅を訪問し、専門的な知識と技術を用いて、さまざまな医療処置を実施し、病院ではなく住み慣れた自宅で高度な医療ケアを受けることが可能です。
- 褥瘡（床ずれ）の予防と処置
- カテーテル類の管理（尿道カテーテル、胃ろうなど）
- 点滴、注射、血糖測定
- 在宅酸素療法の管理
- 人工呼吸器の管理
日常生活の支援とリハビリテーション
医療処置だけでなく、利用者がその人らしい生活を送れるように支援することも重要な役割です。身体を清潔に保つための清拭や入浴介助、食事や排泄の介助といった日常生活のサポートを提供します。
また、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士といったリハビリテーションの専門職が訪問し、利用者の状態に合わせた機能訓練を行い、心身機能の維持・回復を目指します。
提供される主な支援内容
| 支援の分類 | 具体的なサービス内容 | 目的 |
|---|---|---|
| 病状観察 | バイタルサイン測定、健康状態の確認 | 異常の早期発見、病状の管理 |
| 日常生活支援 | 清拭、入浴介助、食事・排泄介助 | 身体の清潔保持、QOLの向上 |
| リハビリ | 関節可動域訓練、歩行訓練、嚥下訓練 | 身体機能の維持・回復、自立支援 |
対象となる疾患や状態
指定訪問看護は、特定の疾患を持つ方だけを対象とするものではありません。病気や障害を持ちながら在宅で療養している方であれば、年齢を問わず誰でも利用できる可能性があります。
医療保険が適用されるケースでは、厚生労働大臣が定める特定の疾患を持つ方が対象です。
- 末期の悪性腫瘍
- 多発性硬化症
- 重症筋無力症
- パーキンソン病関連疾患
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
介護保険と医療保険の対象者の違い
サービスの利用者がどちらの保険の対象になるかは、年齢や要介護認定の有無によって決まります。65歳以上で要支援・要介護認定を受けている方は、原則として介護保険が優先されます。
40歳から64歳の方でも、特定の16疾病により要介護認定を受けていれば介護保険の対象です。該当しない方や、厚生労働大臣が定める疾患の方、精神科訪問看護が必要な方などは医療保険の対象となります。
指定訪問看護事業者になるための人員基準
指定訪問看護事業者として認可されるためには、法律で定められた人員基準を満たす必要があります。これは、質の高いサービスを安定的に提供するための基盤となる要件です。
管理者、看護職員、リハビリテーション専門職それぞれに詳細な規定があります。
管理者の資格と要件
事業所の責任者である管理者は、原則として専従で常勤の保健師または看護師でなければなりません。ただし、事業所の管理業務に支障がないと判断される場合には、同一敷地内にある他の事業所の職務との兼務が認められることもあります。
管理者は、スタッフの指導監督や業務の一元管理など、事業所運営の要となる重要な役割を担います。
管理者に求められる主な要件
| 要件項目 | 内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 資格 | 保健師または看護師 | 臨床経験などが問われる場合もある |
| 勤務形態 | 常勤・専従が原則 | 条件付きで兼務可能 |
| 役割 | スタッフ管理、業務管理、収支管理など | 事業所運営全般に責任を持つ |
看護職員（保健師、看護師、准看護師）の配置
訪問看護サービスの中心となる看護職員は、保健師、看護師、または准看護師の資格を持つ者で構成します。
事業所全体で、常勤換算方法を用いて2.5名以上（うち1名は常勤）の配置が義務付けられていて、計算には、パートタイム職員の勤務時間も含まれます。
人員配置は、利用者に対して安定的かつ継続的なサービスを提供する体制を確保するために必要です。十分な数の看護職員を確保することが、事業運営の安定化につながります。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の配置
リハビリテーションを提供する場合、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、または言語聴覚士（ST）を配置します。専門職の配置は、看護職員とは異なり、事業所の実情に応じて適切な人数を配置するとされています。
ただし、提供するリハビリテーションサービスの内容や量に見合った人員を確保することが必要で、看護職員とリハビリ専門職が連携することで、より包括的な在宅ケアの提供が可能です。
指定訪問看護事業者になるための設備基準
人員基準と並んで重要なのが、事業を運営するための設備に関する基準です。利用者のプライバシーを守り、職員が効率的に業務を遂行できる環境を整えることが求められ、事務室の確保から、感染症対策まで、物理的な環境整備が不可欠です。
事業の運営に必要な事務室とスペース
事業所には、事業の運営を行うために必要な広さを持つ専用の事務室を設ける必要があります。事務室は、他の事業と共用ではなく、訪問看護事業専用の区画として明確に区分されていることが大切です。
また、職員や利用者が相談を行うためのスペースも確保することで、プライバシーに配慮します。他の人から話の内容が聞こえないような構造であることが大事です。
事務室に必要な主な設備・備品
| 設備・備品 | 目的・用途 | 注意点 |
|---|---|---|
| 鍵付き書庫・キャビネット | 個人情報や記録の保管 | 個人情報保護法を遵守する |
| パソコン・電話・FAX | 事務処理、関係機関との連絡 | セキュリティ対策を講じる |
| 相談スペース | 利用者・家族との面談 | プライバシーが保護される環境を確保する |
感染症予防のための設備と備品
訪問看護では、利用者はもちろん、職員自身を感染から守るための対策が極めて重要です。事業所には、手指消毒のための速乾性アルコール消毒液や石鹸、ペーパータオルなどを備えた手洗い設備を設置する必要があります。
また、訪問時に使用する体温計、血圧計、聴診器などの医療機器を清潔に保つための消毒設備も必須です。
- 手指消毒用の設備（水道、石鹸、消毒液）
- 訪問時に使用する個人防護具（マスク、手袋、ガウン）
- 医療廃棄物を安全に処理するための容器
- 医療機器の洗浄・消毒に必要な機材
プライバシー保護への配慮
設備基準の中でも特に重視されるのが、プライバシー保護への配慮です。事務室内に相談スペースを設ける場合、パーテーションで区切るなどして、他の職員に会話が聞こえないように工夫します。
また、利用者の個人情報が記載された書類は、必ず鍵のかかる書庫やキャビネットで厳重に保管し、関係者以外が閲覧できない体制を整えることが法律で義務付けられています。
指定訪問看護事業者になるための運営基準
適切な人員と設備を整えた上で、事業を適正に運営していくためのルール、それが運営基準です。サービスの提供手順から緊急時の対応、記録の管理に至るまで、質の高いサービスを継続的に提供するための体制づくりが求められます。
運営規程で定めるべき重要事項
事業者は、事業所の運営に関する基本的な方針やルールをまとめた運営規程を作成し、事業所に備え付けておく必要があります。
規程には、事業の目的や運営方針、職員の職務内容、提供するサービス内容、利用料金、緊急時の対応方法など、運営に関する重要事項を網羅的に記載します。
これは事業所の憲法ともいえるものであり、職員全員が内容を理解し、遵守することが大切です。
運営規程の主要項目
| 項目 | 記載すべき内容の例 |
|---|---|
| 事業の目的及び運営の方針 | どのような理念で事業を行うか |
| 職員の職種、員数及び職務内容 | 組織体制と各職員の役割 |
| 営業日及び営業時間 | サービス提供が可能な日時 |
| 利用料その他の費用の額 | 保険適用内外の料金体系 |
| 虐待の防止のための措置に関する事項 | 権利擁護と虐待防止への取り組み |
訪問看護計画書と報告書の作成
訪問看護を開始するにあたり、看護師等は利用者ごとに具体的な援助の目標や内容を記載した訪問看護計画書を作成します。計画書は、主治医の指示書に基づいて作成し、利用者やその家族に説明し、同意を得ることが必要です。
その後、計画の実施状況や利用者の状態変化については、定期的に訪問看護報告書としてまとめ、主治医に提出します。この一連の記録が、多職種連携の基盤となり、質の高いケアを保証します。
緊急時対応体制の構築
利用者の容態は、時に急変することがあるため、事業者は24時間365日、利用者や家族からの連絡に対応し、必要に応じて緊急訪問ができる体制を整えなければなりません。
緊急連絡用の電話番号を定め、常に担当者が対応できるようにしておくことが求められ、緊急時対応体制の有無が、利用者が安心して在宅療養を続けるための大きな支えとなります。
衛生管理と研修の義務
事業者は、職員の資質向上のために、計画的な研修の機会を確保する必要があります。感染対策や安全管理、新しい医療知識などに関する研修を定期的に実施し、職員全体の専門性を高めることが重要です。
また、事業所内の設備や備品について、衛生的な管理を徹底することも義務付けられています。
指定を受けるまでの流れと注意点
指定訪問看護事業者になるためには、定められた手順に沿って申請を行い、審査を通過する必要があります。書類の準備から現地調査まで、計画的に進めることが成功の鍵です。
ここでは、指定を受けるまでの具体的な流れと、各段階での注意点を解説します。
申請書類の準備と提出先
指定を受けるための第一歩は、申請書類の準備で、申請書本体に加え、事業所の平面図、職員の資格証の写し、運営規程など、多数の添付書類が必要です。
書類は、事業所の所在地を管轄する都道府県または市区町村の担当窓口（介護保険課や高齢福祉課など）に提出します。
自治体によって様式や必要書類が若干異なる場合があるため、事前にホームページで確認するか、窓口に問い合わせることが重要です。書類準備の段階で不備があると、後の審査が遅れる原因となります。
申請に必要な主な書類一覧
| 書類カテゴリ | 具体的な書類名 | ポイント |
|---|---|---|
| 申請書・付表 | 指定申請書、訪問看護事業所の指定に係る記載事項 | 自治体の指定様式を使用する |
| 法人関係 | 定款または寄附行為の写し、登記事項証明書 | 事業目的に訪問看護が含まれているか確認 |
| 職員関係 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表、資格証の写し | 人員基準を満たしていることを証明する |
| 設備関係 | 事業所の平面図、写真 | 事務室や相談室の区画を明示する |
自治体による審査と現地調査
申請書類を提出すると、自治体の担当者による書類審査が行われます。ここでは、提出された書類が基準を満たしているか、内容に矛盾がないかなどが詳細にチェックされます。
書類審査と並行して、または審査後、担当者が実際に事業所を訪れる現地調査が実施されることが一般的です。現地調査では、申請内容と実際の状況が一致しているか、設備基準が守られているかなどを直接確認します。
指定通知書の交付と事業開始
書類審査と現地調査の両方をクリアすると、自治体から指定通知書が交付され、通知書を受け取って初めて、指定訪問看護事業者として公的に認められ、保険請求を伴うサービスの提供を開始できます。
指定日は毎月1日付けとなるのが一般的で、申請の締め切り日から指定日までは1か月から2か月程度の期間を要します。事業開始日から逆算して、余裕を持ったスケジュールで申請準備を進めることが大切です。
更新手続きと変更届の必要性
指定の効力は永久ではありません。原則として6年ごとに更新手続きが必要です。更新申請を怠ると指定の効力を失い、保険請求ができなくなってしまうので、有効期間満了日を常に意識し、期限内に手続きを行います。
また、事業所の名称や所在地、管理者、運営規程など、申請内容に変更が生じた場合は、その都度、速やかに変更届を提出する義務があります。
- 指定の有効期間は6年間
- 有効期間満了日までに更新申請が必要
- 事業所の名称や管理者などに変更があった場合は変更届を提出
- 届出を怠ると指導や指定取り消しの対象となる可能性がある
よくある質問
ここでは、指定訪問看護事業者の申請や運営に関して、事業者の方から多く寄せられる質問と回答をまとめました。
- 指定を受けずに訪問看護は提供できますか？
-
提供自体は可能です。ただし、その場合は公的医療保険や介護保険が適用されない全額自己負担の自費サービスとなります。利用者の金銭的負担が大きくなるため、サービスの対象者や内容は限定的になる可能性があります。
保険を使ったサービスを提供し、幅広いニーズに応えるためには、指定を受けることが事実上必要です。
- 申請から指定までどのくらいの期間がかかりますか？
-
期間は申請先の自治体によって異なりますが、一般的には申請書類の提出から指定通知書の交付まで、およそ1か月から2か月程度かかります。
多くの自治体では、毎月指定日（通常は1日）を設けており、その前々月の末日あたりを申請の締め切りとしています。事業開始希望日から逆算し、余裕を持って準備を開始することをお勧めします。
申請スケジュールの例
タイミング 実施事項 期間の目安 3〜4か月前 法人設立、物件確保、職員採用 – 2か月前 申請書類の準備、自治体への事前相談 約1か月 1〜2か月前 申請書類の提出、現地調査 約1か月 事業開始日 指定通知書受領、サービス開始 – - 他の介護サービスと兼業は可能ですか？
-
訪問看護事業所が同じ場所で居宅介護支援事業所（ケアプラン作成）や訪問介護事業所を運営することもでき、これが多機能型事業所です。
ただし、兼業する場合でも、それぞれの事業で定められている人員基準や設備基準を個別に満たす必要があります。また、会計も事業ごとに明確に区分して管理することが求められます。
以上
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