脊柱管狭窄症（腰部）

腰部脊柱管狭窄症（lumber spinal stenosis）とは、背骨の神経が通る空間が狭くなり、脊髄を圧迫するために生じる疾患です。

特に腰での発生が見られ、中には症状がない方もいますが、一般的には痛み、しびれ、筋力低下を経験する方が多いとされています。

脊柱管狭窄症の一般的な原因は、関節炎に関連した脊椎の磨耗変化です。

重度の場合は背骨の内側にスペースをつくる手術が検討されますが、手術では関節炎を治せないため、脊椎の関節炎の痛みは続く場合が多いです。

脊柱管狭窄症（腰部）の病型

腰部脊柱管狭窄症（lumber spinal stenosis）の病型分類には、圧迫される部位で分ける中心型や外側型、MRI所見に基づいて分類されるSchizas system・Braz分類・Lee grading system、症状の原因や性質に基づくものがあります。

中心型　central canal stenosis

脊柱管の中央部で圧迫されるタイプで、椎間板の後方膨隆と複合した靭帯肥大から生じます。

他の脊柱分節よりもL4～L5レベルでより多くみられ、両側の症状を引き起こすケースが目立ちます。

間欠跛行と呼ばれる、長時間の歩行が症状によって困難になる症状を呈します。

外側型  laterall recess and neural foraminal stenosis

脊柱管の外側で圧迫されるタイプで、腰部脊柱管狭窄症の中でも、外側陥凹部※1および神経孔狭窄による神経圧迫が原因となるタイプです。

神経根のレベルに沿って、片側の足の痛みやしびれが起こります。

※1外側陥凹部：脊椎後方にある狭い空間で、前方には椎体と椎間板、後方にはligamentum flavumと椎弓、側方にはペディクルで囲まれている部位。

腰部脊柱管狭窄症は、世界的に有病率が高いにもかかわらず、普遍的に認められた定義や一般的に認められたX線診断基準は現在のところ存在しません。ここでは、診断精度の高いMRIに基づく分類を紹介します。

Schizas system・Lee grading system・Braz分類

Schizas system・Braz分類・Lee grading systemの3つは、腰部脊柱管狭窄症の重症度を見極めるために用いる主な分類方法です。

いずれの病型もMRI画像に基づいてグレードを決定しますが、どの分類を採用するかは症例や医師の判断に委ねられます。

Schizas system

分類	所見
グレードA1	脊髄は背側にあり、硬膜嚢面積の半分以下を占める。
グレードA2	脊髄は背側にあり、硬膜に接しているが馬蹄形である。
グレードA3	脊髄が背側にあり、硬膜嚢の半分以上を占める。
グレードA4	脊髄が中央にあり、硬膜嚢の大部分を占める。
グレードB	硬膜全体を脊髄が占めるが、まだ個体識別が可能なもの。
グレードC	脊髄は認識できず、脊髄液の信号も見えないが、硬膜外脂肪が後方に存在する。
グレードD	脊髄が認められず、後方に硬膜外脂肪がない。

Braz分類

分類	所見
陰性	神経根が重力の作用により硬膜嚢の背側に定位している。
陽性	神経根が浮遊している、硬膜嚢内に分散している、あるいは硬膜嚢の腹側に浮いている。

Lee grading system

分類	所見
グレード0	狭窄なし。
グレード1	前部髄液腔の軽度の閉塞で、馬尾がすべて分離している。
グレード2	中等度の狭窄で、一部の馬尾が集合している。
グレード3	馬尾が1本も分離していない重度の狭窄。

Lee grading systemとSchizas systemとの大きな違いは、硬膜下脂肪組織の量を評価項目に追加しているか否かの点です。（Lee grading systemでは硬膜下脂肪組織の量を評価）

硬膜下脂肪組織の量が減少すると神経根が圧迫されやすくなるため、より詳細な重症度分類が可能になります。

その他の分類方法

脊柱管狭窄症（腰部）の原因や部位によって分類される病型もあります。

変性性腰部脊柱管狭窄症	加齢に伴う変性変化によって生じる病型。椎間板の変性、椎体の骨棘形成、黄色靭帯の肥厚などが複合的に作用し、脊柱管が狭小化する。高頻度な病型。
先天性腰部脊柱管狭窄症	先天的な脊柱管の形成不全によって生じる病型。脊柱管の前後径が短い、椎弓根が短い、馬尾終糸が低位にあるなどの解剖学的特徴を有する。比較的若年にも多い病型。
後縦靭帯骨化症に伴う腰部脊柱管狭窄症	脊柱管の後壁を構成する後縦靭帯が骨化する疾患。後縦靭帯の骨化によって脊柱管が狭小化し、神経が圧迫される。比較的稀な病型だが、重篤な神経症状を呈する場合がある。
変性すべり症に伴う腰部脊柱管狭窄症	加齢に伴う変性変化によって椎体が前方にずれる病態。変性すべり症が生じると、脊柱管が狭小化し、神経が圧迫される。変性すべり症に伴う腰部脊柱管狭窄症では、すべりの部位と程度によって様々な神経症状を呈する。
腫瘍性腰部脊柱管狭窄症	腰椎や脊柱管内に発生した腫瘍が脊柱管を狭小化させる病型。原発性腫瘍や転移性腫瘍を原因とする。腫瘍性腰部脊柱管狭窄症では、腫瘍の種類や進行度によって様々な神経症状を呈する。腫瘍による全身症状を伴うことも少なくない。
馬尾腫瘍による腰部脊柱管狭窄症	馬尾神経から発生する腫瘍。馬尾腫瘍が増大すると、脊柱管が狭小化し、馬尾神経が圧迫される。馬尾腫瘍による腰部脊柱管狭窄症では、馬尾神経の圧迫症状に加えて、腫瘍による特異的な症状を呈する場合がある。
椎間板ヘルニアに伴う腰部脊柱管狭窄症	椎間板ヘルニアは、椎間板の一部が後方に突出する病態。椎間板ヘルニアが脊柱管内に突出すると、脊柱管が狭小化し、神経が圧迫される。椎間板ヘルニアに伴う腰部脊柱管狭窄症では、ヘルニアの大きさと位置によって様々な神経症状を呈する。

脊柱管狭窄症（腰部）の症状

脊柱管狭窄症（腰部）の症状は下肢の痛みやしびれが主なものですが、筋力低下や膀胱直腸障害など日常生活に影響を及ぼすような症状が出る場合もあります。

脊柱管狭窄症（腰部）の症状は進行性であり、放置すると悪化する可能性があります。

間欠跛行（かんけつはこう）

間欠跛行は腰部脊柱管狭窄症によく見られる症状の一つです。歩行時に一定の距離を歩くと、下肢の痛みやしびれ、脱力感が出現し、休憩すると症状が改善します。

歩行時の脊柱管内の神経の圧迫が原因と考えられており、腰部脊柱管狭窄症の診断において重要な手がかりとなります。

腰下肢痛

腰下肢痛とは、腰部から下肢にかけての痛みです。

腰痛は安静時よりも活動時に増悪し、臥位や後屈位で症状が軽減する傾向があります。

下肢の痛みは、大腿部、下腿部、足部など、様々な部位に出現し、片側性の痛みを呈する場合と、両側性の痛みを呈する場合があります。

特に、歩行により増悪する放散性下肢痛は、脊柱管狭窄症（腰部）の代表的な症状です。

※階段を上る際に背中が前屈みになるため、「階段を降りるよりも昇る方が楽な方が多い」といった報告や、ショッピングカートを押すように前屈すると腰痛が緩和する「ショッピングカートサイン」も報告されています。

下肢のしびれ感や脱力感

神経根の圧迫により、下肢のしびれ感が出現します。

しびれ感は下肢の一部または全体に及び、特に足底のしびれを訴える患者様が多くみられます。また、歩行時に脚に力が入らない、脚がふらつくなどの症状を訴える方も多いです。

しびれ感は、歩行時や立位時に増悪し、休憩や座位で軽減する傾向があります。

脱力感は馬尾神経の圧迫による下肢の筋力が低下が原因であり、歩行障害や転倒のリスクを高めます。

下肢の筋力低下

脊柱管狭窄症（腰部）が進行すると、神経根の圧迫により下肢の筋力低下が起ります。

筋力低下は、足関節の背屈力低下（下垂足）、膝関節の伸展力低下、股関節の屈曲力低下など、様々な部位に出現します。

筋力低下は歩行障害や転倒のリスクを高める要因となるため、早期の診断や治療を要する状態であることもめずらしくありません。

膀胱直腸障害

脊柱管狭窄症（腰部）の重症例では、馬尾神経の圧迫により膀胱直腸障害を呈す場合があります。

具体的には、排尿障害（頻尿、尿意切迫感、尿閉など）や便秘症状の出現です。

脊柱管狭窄症（腰部）の原因

脊柱管狭窄症（腰部）の原因は、加齢による脊柱の変性が一般的とされていますが、その他にも、先天的なものから外傷、肥満、生活習慣によるものまで多岐にわたります。

また、複数の原因が重なって発症するケースもみられます。

加齢に伴う変性変化

加齢にともない腰椎に変性変化が起こり、結果として脊柱管狭窄症（腰部）が引き起こされるケースです。

特に、腰椎は体重負荷が大きい部位であるため、変性変化が生じやすい部位です。

変性変化は、40歳以降に急速に進行するとされています。

後縦靭帯骨化症

後縦靭帯骨化症は、脊柱管の後壁を構成する後縦靭帯が骨化する疾患です。

後縦靭帯の骨化によって脊柱管が狭小化し、神経が圧迫されます。

後縦靭帯骨化症の原因は明らかではありませんが、遺伝的素因や全身的な骨化傾向との関連が指摘されており、アジア人に多いとされています。

黄色靭帯の肥厚・石灰化

黄色靭帯は、脊柱管の後壁を構成する靭帯の一つです。

加齢にともない黄色靭帯は肥厚し石灰化しやすくなり、脊柱管を狭小化させ、神経を圧迫します。

黄色靭帯の肥厚・石灰化は、加齢による変性変化の一部として生じる場合が多いですが、外傷や炎症などが誘因となる場合もあります。

先天的な脊柱管の狭小

先天的な脊柱管の狭さと加齢が重なると、加齢に関わらず、早期でも脊柱管狭窄症を発症する場合があります。

先天性の脊柱管狭窄は全人口の約5％にみられるとされ、特に東アジア人に多い疾患です。

また、先天性の脊柱管狭窄がある場合、軽微な外傷や日常活動でも脊柱管狭窄症（腰部）を発症する可能性があります。

腫瘍性病変

腰椎や脊柱管内に発生した腫瘍が、脊柱管を狭小化させるケースです。

脊柱管狭窄症（腰部）を誘発する原発性腫瘍として具体的なものは、神経鞘腫や髄膜腫などです。

また、他臓器からの転移性腫瘍が脊柱管内に発生する可能性も考えられます。

腫瘍性病変による脊柱管狭窄症では、腫瘍の増大とともに症状が進行する特徴を持ちます。

腰椎すべり症

腰椎すべり症は、上位の椎体が下位の椎体に対して前方にずれる病態であり、腰部脊柱管狭窄症のだけでなく腰痛や不安定性の原因にもなりえます。

腰椎すべり症が生じると、脊柱管が狭小化し、神経が圧迫されやすくなります。

原因は、先天的な椎弓の形成不全や加齢に伴う変性変化などです。

その他リスク因子

脊柱管狭窄症（腰部）は、生活習慣や職業などがリスク因子となる場合もあります。

リスク因子	詳細
肥満	体重増加による腰椎への負荷の増大が変性変化を促進。
喫煙	喫煙による血流の低下が椎間板の栄養状態を悪化させ、変性を促進。
職業	重量物を扱う職業や長時間の座位・立位を要する職業では腰椎への負荷が増大。

脊柱管狭窄症（腰部）の検査とチェックの方法

脊柱管狭窄症（腰部）の検査は、 主に問診、身体検査、神経学的検査、画像検査の4つに分けられます。

問診・身体検査

身体診察では、腰椎の可動域、神経学的所見（感覚、筋力、反射など）、疼痛の部位や性質などを確認します。

※2正常で対称的な足背脈拍：両足の足首にある足背動脈を触診した際に、左右対称にしっかりと脈拍が感じられる状態。

神経学検査

神経学的検査では、神経伝導検査、筋電図検査、誘発電位検査で馬尾神経の障害の程度や範囲を評価します。

膀胱直腸障害の有無を調べる必要があると判断された場合には、尿流量測定や残尿測定の実施が検討されることもあります。

神経学的検査は、画像検査と併せて行うと、より正確な診断と重症度の判定がしやすくなるとされています。

検査	内容
神経伝導検査	神経根の伝導速度や振幅を測定し、神経障害の有無や程度を評価。
筋電図検査	神経根の支配筋の電気的活動を記録し、神経障害の部位や重症度を確認。
誘発電位検査	神経根の電気刺激に対する脊髄や大脳の反応を測定し、神経伝導路の障害を評価。

画像検査

画像検査は脊柱管狭窄症（腰部）の確定診断に不可欠です。

MRI（磁気共鳴画像）、CT（コンピュータ断層撮影）、XP(レントゲン)などが用いられます。

MRI（磁気共鳴画像）検査	脊柱管内の状態や神経の圧迫を詳細に評価できる。脊柱管狭窄症（腰部）の診断に最も有用。脊柱管の大きさと退行性変化の程度も測定できる。ただし、形態学的狭窄病変の重症度と臨床症状との相関は小さい点には留意が必要。
CT（コンピュータ断層撮影）検査	骨性の脊柱管狭窄や骨棘の評価に優れた検査で、MRIが適応できない患者様に用いらる。手術前の計画づくりによく用いられる。
XP(レントゲン)検査	脊柱管の狭窄を直接確認することはできないが、側面X線写真で石灰化した靭帯や椎間板、神経孔の狭窄、椎間関節の肥厚などをチェックできる。

治療内容によっては、脊髄造影検査が選択される場合もあります。

脊髄造影検査は侵襲的であるため、現在ではMRIやCT検査が主流になりつつありますが、動的評価が可能な検査として一定の需要を得ている検査です。

脊柱管狭窄症（腰部）の治療方法と治療薬、リハビリテーション

脊柱管狭窄症（腰部）の治療方法は、保存的治療と手術的治療の2種類に大きく分けられます。

どちらの治療方法を用いるかは、患者様の症状や画像所見、神経学的所見を総合的に評価して決定されます。

保存的治療

保存的治療には活動制限や薬物療法、物理療法、神経ブロック注射などが含まれます。

治療方法	内容
安静と活動制限	急性期には1～2週間程度の安静が推奨される。長期の安静は筋力低下を引き起こすため、症状に応じた活動制限が重要。
薬物療法	非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、鎮痛薬、筋弛緩薬などを使用。
物理療法	温熱療法、電気刺激療法、牽引療法などを症状に応じて組み合わせる。
神経ブロック	硬膜外へのステロイド注射。いくつかの研究によると、硬膜外ステロイド注射療法により50％～87％の患者が短期間（約3週間）の症状緩和を認めた。鎮痛剤や安静により症状の改善が期待できるにもかかわらず、日常生活に支障をきたしている急性の放散痛や神経性跛行に対して適応される。
脊髄刺激療法	腰部脊柱管狭窄症による難治性の腰痛や下肢痛に対して、脊髄刺激療法の有効性が多く報告されている。脊髄の硬膜外腔に電力を留置し、微弱な電流を流して疼痛やしびれを緩和させるのが目的。近年、電気刺激方式が開発され、その有効性が向上している。また、従前のデバイスではMRIが撮れなかったが、近年はMRI撮影可能な機種が発売されている。

患者様の多くは、保存的治療によって症状が改善していきます。

しかし、重度の神経症状がある場合や保存的治療で十分な効果が得られない場合は手術療法を検討します。（2～3ヵ月の保存的治療を行った後に、下肢知覚障害による疼痛、筋力低下、歩行障害が起こるなど日常生活に支障をきたす場合。）

手術手的治療

手術療法は、保存的治療で効果が不十分な場合や、重度の神経症状がある場合に選択されます。

手術方法は、患者様の状態や画像所見に基づいて決定されます。

手術方法	内容
椎弓切除術	椎弓を切除、脊柱管を拡大して神経の圧迫を解除する。
椎間孔拡大術	椎間孔の狭窄が主体の場合に行われ、椎間孔を拡大して神経根の減圧を図る。
後方進入椎体間固定術	不安定性を伴う症例に対して行われ、椎間板を切除し、インプラントで固定して脊柱管の安定化を図る。

脊柱管狭窄症（腰部）の治療薬

治療薬	成分名
NSAIDs	ロキソプロフェンナトリウム水和物、ジクロフェナクナトリウムなど
NSAIDｓ以外の鎮痛薬	アセトアミノフェン、トラマドール塩酸塩など
筋弛緩薬	チザニジン塩酸塩、エペリゾン塩酸塩など
プロスタグランジンE1誘導体	リマプロスト アルファデクスなど
ビタミンB12製剤	メコバラミン、コバマミドなど
漢方薬	牛車腎気丸、五積散など

脊柱管狭窄症（腰部）のリハビリテーション

脊柱管狭窄症（腰部）のリハビリテーションの目的は、可動域の維持や改善、筋力強化です。

リハビリテーションは保存的治療と手術療法のいずれにおいても重要とされています。

リハビリテーション	内容
腰部の柔軟性と可動域の維持・改善	ストレッチングや関節可動域訓練を行う。
腹筋と背筋の強化	体幹の安定性を高め、再発予防に役立る。
下肢の筋力強化	神経症状による筋力低下の改善が目的。
日常生活動作（ADL）の指導	腰部への負担を軽減する動作パターンを習得。

脊柱管狭窄症（腰部）の治療期間と予後

 脊柱管狭窄症（腰部）の治療期間は、保存的治療と手術的治療で大きく異なります。

軽症から中等症の患者様が保存的治療を行うと、数週間から数ヶ月で改善が得られる場合が多いです。（完全に症状が消失するまでには、数ヶ月から1年以上を要する場合もあります。）

手術後の回復期間は個人差がありますが、一般的には数ヶ月以上とされています。

保存的治療の治療期間と予後

保存的治療を選択する症状では、多くの方が4週間程度で症状の改善が見られる一方で、中には症状が持続する方もいらっしゃいます。

経過	内容
急性期（発症から4週間程度）	安静、薬物療法、物理療法などを行う。多くの患者様で症状の改善が見られる。
亜急性期（発症から4～12週間）	症状が持続する場合、より積極的なリハビリテーションや神経ブロックなどを行う。
慢性期（発症から12週間以降）	症状が長期化する場合は生活指導や心理的サポートも重要になる。脊髄刺激療法や手術など外科的治療も検討をする時期。

保存的治療の予後は比較的良好で、60～80％の患者様で症状の改善が得られます。

治療の種類	治療期間の目安	予後
安静と薬物療法	2～4週間	50～60％の患者様で症状が改善
物理療法とリハビリテーション	4～12週間	60～70％の患者様で症状が改善
神経ブロック療法	1～3回の治療で効果判定	30～40％の患者様で症状が改善

手術療法の治療期間と予後

手術療法の治療期間は、手術方法や術後の回復状況によって異なります。

経過	内容
術後早期（手術当日～1週間程度）	疼痛管理と早期離床を目的としたリハビリテーションを行う。
術後回復期（手術後1～4週間）	日常生活動作の獲得と職場復帰に向けた準備を進める。
術後リハビリテーション期（手術後4週間～3ヶ月）	筋力強化や柔軟性の向上、再発予防のための指導を行う。

手術療法の予後は一般的に良好で、70～90％の患者様で症状の改善が得られます。

ただし、まれに手術合併症や症状の再発が生じるケースがあります。

薬の副作用や治療のデメリット

脊柱管狭窄症（腰部）の治療では、薬物療法や理学療法、手術療法などが行われますが、それぞれの治療法には副作用やデメリットが存在します。

治療薬の副作用

脊柱管狭窄症（腰部）の治療に用いられる薬剤には、胃腸障害や腎機能の低下といった副作用が報告されています。

治療薬の副作用は患者様の状態や併用薬によって発現頻度や重症度が異なるため、定期的な検査と医師との相談が必要です。

治療薬	主な副作用
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）	胃腸障害、腎機能低下、心血管系リスクの増加
オピオイド鎮痛薬	便秘、嘔気、眠気、依存性
筋弛緩薬	眠気、ふらつき、口渇、便秘
抗うつ薬	眠気、体重増加、性機能障害

治療のデメリット

脊柱管狭窄症（腰部）治療のデメリットとしては、保存的治療では時間と労力の問題、手術的療法では感染やリスクなどが挙げられます。

保険適用の有無と治療費の目安について

脊柱管狭窄症（腰部）の治療は基本的に保険適用範囲内で行えますが、鍼灸治療やカイロプラクティック、一部の代替医療は保健適用外扱いとなります。

保険適用の治療

保険適用内で行える治療	内容
薬物療法	非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、オピオイド鎮痛薬、筋弛緩薬、抗うつ薬など。
理学療法	運動療法、物理療法、マッサージなど。
脊髄刺激療法	脊髄に微弱な電流を刺激を与える治療。
手術療法	除圧術、固定術など。

1ヶ月あたりの治療費の目安

1か月あたりの治療費は、治療方法により異なります。

治療方法	1か月あたりの費用目安（自己負担額）
薬物療法	数千円～1万円程度
理学療法	1万円～3万円程度
手術療法	10万円～50万円程度（入院費含む）

手術の場合は保健適用であっても高額になる傾向ですが、高額療養費制度を含む医療費の助成制度が適用されるケースがあるため、詳しくは医師や医療機関にご相談ください。

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