大腿骨転子下骨折（Subtrochanteric femur fracture）とは、太ももの付け根にある大腿骨の上部で発生する骨折で、主に高齢者に多く見られる怪我です。
転倒などの比較的軽度な衝撃でも発生するケースがあり、骨粗鬆症（こつそしょうしょう：骨がもろくなる病気）を有する人では特にリスクが高まります。
激しい痛みや歩行困難などの症状が現れるため、日常生活への支障が大きいです。
大腿骨転子下骨折の病型
大腿骨転子下骨折にはさまざまな分類体系が提唱されていますが、Russell-Taylor分類とAO/OTA分類がよく使用されています。
Russell-Taylor 分類
Russell-Taylor分類は、小転子の病変と梨状筋窩への骨折の進展に基づいている分類です。
- タイプIA：大腿骨の小転子が保持されており、骨折線が小転子を含まない（小転子が保持されている）。
- タイプIB：小転子が骨折線に含まれ、骨折している（小転子が離断している）。筋力のバランスに影響し、骨折がより不安定になる場合がある。
- タイプIIA：骨折線が梨状窩に達して、後内側骨片の安定性がある。
- タイプIIB：骨折線が梨状窩に達して、小転子の粉砕骨折を含む。
AO/OTA分類
AO/OTA分類では、骨折の部位、形状、関節との関係を考慮して、骨折をコード化して分けます。
AO/OTA分類の例
- 32-A3.1 単純骨折(A) 横骨折(3)、転子下骨折(0.1)
- 32-B3.1楔状骨折(B) 断片骨折(3)、転子下骨折(0.1)
- 32-C1.1 複雑骨折（C）らせん骨折（1）、転子下骨折（0.1）
大腿骨転子下骨折の症状
大腿骨転子下骨折の主な症状は、股関節部における激痛と著しい歩行障害です。
疼痛の特徴と程度
大腿骨転子下骨折（大腿骨上部の転子間で生じる骨折）における最も顕著な症状は、股関節部に生じる強度の疼痛（とうつう：痛み）です。
骨折部位における骨の不安定性や周囲軟部組織の損傷に起因し、多くの人は受傷直後から激しい痛みを訴えます。
疼痛の程度には個人差がありますが、一般的には安静にしているときでも続き、動いたときには強くなります。患肢への荷重時や股関節の可動時に、特に疼痛が悪化します。
運動機能の低下
大腿骨転下部骨折では、骨折により下肢の安定性が失われるため、歩行が著しく困難な状態です。
多くの人では自力での起立が不可能となり、歩行はおろか、臥床時の体位変換（いわゆる寝返り）も難しい状態となります。
この運動機能の低下は、骨折による解剖学的構造の変化と疼痛回避のための防御反応の両者に起因しています。
外見上の変化
大腿骨転子下骨折では外観上の変化も認められ、骨折により大腿骨の正常な解剖学的配列が破綻するため、患側下肢に変形が生じます。
典型的には、患側下肢の外旋変形と短縮が見られます。これは、骨折部位での骨片の転位や筋肉の攣縮によるものです。
また、骨折部位周囲に腫脹（しゅちょう：腫れ）や皮下出血が観察されるケースもあります。近位骨片の高度な屈曲変形により、その上の皮膚が緊張している人もいます。
随伴症状
- 骨折側の下肢を動かすときに、股関節部でクレピタス（軋轢音）が認められる
- 骨折部位周囲の筋肉に緊張や攣縮が生じる
- 骨折側の下肢全体に違和感や不快感が現れる
大腿骨転子下骨折に伴い、関節を動かすときの音（クレピタス）や筋肉の攣縮（れんしゅく：筋肉が一時的に勝手に縮むこと）のような随伴症状が現れるときがあります。
全ての人に随伴症状が生じる訳ではなく、骨折の重症度や状況によって差があります。
症状の経時的変化
| 時期 | 主症状 |
|---|---|
| 受傷直後 | ショック、出血 |
| 急性期 | 激烈な疼痛、運動困難 |
| 亜急性期 | 持続する疼痛、機能障害 |
大腿骨転子下骨折の症状は、時間経過とともに変化します。
受傷直後はショックや出血による全身症状が前面に出るケースがあって、その後、局所の疼痛や機能障害が主症状となります。
大腿骨転子下骨折の原因
大腿骨転子下骨折は、主に高齢者の転倒と骨粗鬆症による骨の弱まりが原因で発生し、特に高齢者の健康と生活の質に大きな影響を与える深刻な問題です。一般的には、二峰性の分布を示します。
病態生理
大腿骨転子下骨折は、小転子から遠位5cm以内と定義され、転子部骨折を伴うものも珍しくありません。大腿骨にはさまざまな筋肉が付着していて、この筋肉に引っ張られることで変形が生じます。
典型的には、近位骨片は外転、屈曲、外旋位で保持されます。これは殿筋による外転、外旋筋による外旋、腸腰筋による屈曲力が働くためです。
一方、遠位骨片は内転筋の働きにより短縮して内転した状態に保持されます。
高齢者の転倒リスク
| 要因 | 説明 |
|---|---|
| 筋力の衰え | 体のバランスを保つのが難しくなる |
| 目の衰え | 周りの障害物に気づきにくくなる |
| 反射神経の鈍り | 突然の出来事に対して素早く対応できなくなる |
| 薬の副作用 | ふらつきや強い眠気を感じやすくなる |
転倒が原因の高齢者の大腿骨転子下骨折が多いです。年を重ねるにつれて身体の機能が衰えるため、転ぶ危険性が高まります。
転倒リスクを高める主な要因には、筋力の低下によるバランス保持の難しさ、視力の衰えによる障害物の見落とし、反射神経の鈍化による突発的な状況への対応の遅れ、そして薬の副作用によるめまいや眠気などが挙げられます。
骨粗鬆症による骨の弱まり
骨粗鬆症は、骨の密度が減少して質が低下することで骨を弱くしてしまう病気で、とくに高齢者、なかでも閉経後の女性に多く見られる健康問題です。
骨粗鬆症によって弱くなった骨は、通常なら問題ないような軽い衝撃でも簡単に折れてしまう傾向があり、これが大腿骨転子下骨折のリスクを大きく高める要因となっています。
また、転子下骨折の場合は骨粗鬆症治療に使用されるビスフォスフォネート製剤の影響による骨折が生じる（非定型骨折）と知られています。
周りの環境による影響
転倒の原因には、私たちの周りの環境も大きく関わっています。滑りやすい床や段差はもちろんですが、暗いところは足元が見えにくいので転びやすくなってしまう原因です。
環境的な要因では、若い人であっても転倒リスクが高まりますので要注意です。
その他の原因
転倒や骨粗鬆症以外にも、交通事故や高い場所からの落下などの突発的な事故、腫瘍のような病気による骨の弱まりで骨折が発生します。
また、過度なスポーツ活動や長期間の重労働では、微細な骨の損傷が蓄積して、結果的に骨折が起きてしまうケースもあります。
大腿骨転子下骨折の検査・チェック方法
大腿骨転子下骨折の診断は、病歴の聴取、身体診察、画像検査、血液検査を組み合わせて実施します。
病歴の聴取
はじめに、本人やその家族から、受傷機転、疼痛の性質、持続時間、増悪因子などについてこまかな情報をお聞きします。
高齢者では転倒や軽微な外傷が原因となる人が多いため、日常生活での出来事を聴取し、骨粗鬆症や他の基礎疾患の有無、服薬歴なども確認します。
身体診察
つぎに、視診や触診などで身体診察を行います。大腿骨転子下骨折の特徴的な所見として、患側下肢の外旋変形と短縮、股関節周囲の腫脹や皮下出血、患側下肢の運動制限と疼痛、骨折部位の圧痛が認められます。
また、神経学的診察も行い、末梢神経や血管の損傷がないかの確認も必要です。
画像検査
| 検査種類 | 特徴 |
|---|---|
| 単純X線 | 骨折線、転位の評価 |
| CT | 立体的構造の把握 |
| MRI | 軟部組織損傷の評価 |
大腿骨転子下骨折の画像診断として、単純X線検査を行います。通常は骨盤正面像と患側股関節の側面像を撮影します。
骨折線の位置や転位の程度、骨片の数などの評価がX線検査の目的です。
単純X線検査で診断が困難な場合やより詳細な情報が必要な場合は、骨折の立体的な構造を把握するのに有用なCT検査を追加します。
血液検査
画像検査と並行して、貧血の有無、炎症反応、電解質バランス、凝固能などを確認するための血液検査も実施します。
血液検査の結果は、手術の可否や術後管理に関わる重要な要素です。高齢者は特に基礎疾患や全身状態の評価が欠かせません。
鑑別診断
大腿骨転子下骨折の診断では、類似した症状を呈する他の疾患との鑑別も重要です。
股関節周囲の疼痛や歩行障害を生じる疾患としては、大腿骨頸部骨折、寛骨臼骨折、軟部組織損傷などがあります。
大腿骨転子下骨折の治療方法と治療薬、リハビリテーション
大腿骨転子下骨折の治療は、手術による骨折部位の固定、治療薬の服用、リハビリテーションを組み合わせて行います。
牽引療法
ケースバイケースで牽引を考慮します。一般に、低エネルギー機序の高齢患者には牽引は必要ありません。
しかし、短縮、屈曲した近位骨片が前方の皮膚を脅かす可能性があるため、若年患者では牽引が有用です。
手術治療
手術治療は大腿骨転子下骨折の中心的な治療法で、骨折部位を安定させて早期の回復を目指すために行います。
手術方法の選択は、病型、年齢、全身状態などを考慮して決定します。
髄内釘手術
髄内釘手術は、骨髄腔内に釘を挿入して固定する方法です。
出血量の減少、手術時間の短縮、優れた生体力学的強度、合併症の少なさ、体重負荷までの時間の短縮、といった理由から大腿骨転子下骨折治療の主流になっている手術方法です。
プレート固定
患者や骨折が髄内釘に適さない場合は、プレート固定が適応となります。大腿骨に直接外側からアプローチし、外側からプレートを設置する方法です。
具体的な適応例には、骨折が大転子や梨状筋窩に進展しており、安全な髄内釘の開始部位が確保できない場合などがあります。
治療薬
大腿骨転子下骨折の治療薬として、活性型ビタミンD3製剤や副甲状腺ホルモン製剤、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）などを服用していただきます。
骨粗鬆症の改善と骨折の再発防止が目的で、骨密度の増加や骨質の改善を促進して骨折リスクを低減させる効果がありますので、医師の指示に従って服用します。
リハビリテーション
リハビリテーションは、手術後の機能回復を目指して段階を踏みながら進めていきます。
急性期は関節可動域の維持や筋力低下の予防、回復期は歩行能力の向上と基本的日常生活動作の獲得、維持期は身体機能の向上と社会復帰の支援が目標です。
リハビリテーションの進み具合は人それぞれですので、焦らず医師や理学療法士の指導のもと行いましょう。
薬の副作用や治療のデメリット
大腿骨転子下骨折の治療には、ほかの病期の治療法と同じようにデメリットや副作用があります。
手術の合併症
大腿骨転子下骨折の治療において一般的な選択肢の手術には、感染や出血、血栓症などの合併症のリスクが存在します。
感染は手術部位の細菌汚染によって引き起こされ、創傷治癒の遅延や全身性の感染症につながるケースがあります。また、出血は手術中や術後に発生して、多量になると貧血や輸血の必要性がでてきます。
血栓症は長期の臥床（身体を横たえる状態）や手術操作による血流の停滞が原因で発生し、肺塞栓症などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。
麻酔に関連したリスク
手術を行う際には麻酔が不可欠です。ただし、麻酔自体にもリスクが伴います。
高齢者や基礎疾患を持つ人では、麻酔による心肺機能の低下や認知機能の一時的な悪化が生じるケースがあり、アレルギー反応や悪性高熱などの重篤な合併症も起こり得ます。
固定材料（インプラント）に関連した問題
- インプラントの緩み
- 金属アレルギー反応
- インプラント周囲の骨折
- 異物感や違和感
大腿骨転子下骨折の手術では、骨折部位を固定するために金属製のインプラントを使用しますが、インプラントにもある程度のデメリットがあり、再手術が必要になるケースもあります。
今までは金属アレルギーではなかった方でも、突然発症する場合がある点は覚えておきましょう。
治療薬の副作用
| 治療薬 | 主な副作用 |
|---|---|
| 鎮痛剤 | 消化器症状、肝機能障害 |
| 抗凝固薬 | 出血傾向、血腫形成 |
| 骨粗鬆症治療薬 | 消化器症状、顎骨壊死 |
疼痛管理や骨粗鬆症治療のために使用する薬には、それぞれ副作用があります。
副作用の発生頻度は高くないものの、全身状態に影響を与えるケースもありますので、薬の服用中は体調の変化に気をつけてください。
リハビリテーション関連リスク
手術後のリハビリテーションは比較的副作用の少ない治療方法です。
ただし、過度な負荷や不適切な運動は、インプラントの緩みや再骨折を引き起こす場合があります。
保険適用と治療費
以下に記載している治療費（医療費）は目安であり、実際の費用は症状や治療内容、保険適用否により大幅に上回ることがございます。当院では料金に関する以下説明の不備や相違について、一切の責任を負いかねますので、予めご了承ください。
大腿骨転子下骨折の治療は、基本的に健康保険の適用範囲内で実施します。自己負担額は1～3割です。
手術や入院、リハビリテーションを含む総治療費は約100～150万円程度で、保険が適用されたあとの実際の自己負担額は30～45万円程度です。
入院費用
入院期間は基本的に4週間以上に及び、1日あたりの費用は一般病室で15,000円～となります。
個室を選択した際は個室料金によってこれより高額になり、差額ベッドとして保険適用外になります。
リハビリテーション費用
- 外来リハビリ：数千円/1回
- 訪問リハビリ：5,000～7,000円/1回
退院後のリハビリテーション費用は、1回あたり数千円です。
ただし、あくまでも目安の費用であり、医療機関や治療の内容によって上下します。
以上
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