足関節靭帯損傷（Acute ankle ligament injury）とは、足関節の捻挫により足首の靭帯が伸びたり、部分的にあるいは完全に断裂したりする状態を指します。
日常生活の中での転倒やスポーツ中の怪我などで発生する可能性があり、足の痛みや腫れ、色の変化や歩行困難が主な症状です。
足関節靭帯損傷の病型
足関節靭帯損傷は、靭帯損傷の程度によって3つのグレードに分けられます。
| 分類 | 説明 |
|---|---|
| Grade 1 | 靱帯損傷としては、最も軽いです。足首に痛みを感じ、少し腫れている場合もあります。靱帯は微小な損傷があり伸びていますが、断裂はしていない状態です。 |
| Grade 2 | 靭帯の一部が断裂していて、痛みや腫れが長引きます。痛みのため足首に全体重をかけられなくなる人もいます。また、断裂によって皮下で出血してあざができるケースもあります。 |
| Grade 3 | 足首の靭帯が完全に断裂した状態です。このレベルの捻挫は激しい痛み、腫れ、打撲を引き起こします。靭帯がその役割を果たせなくなるため、足首が不安定になって普通に歩けなくなります。 |
足関節靭帯損傷の症状
足関節靭帯損傷はスポーツ活動や日常生活の中で突然発生するケースが多く、症状は損傷の程度や部位によって異なります。
靭帯は関節の安定性を支える重要な役割を持っていて、損傷すると足関節の機能に影響を及ぼします。
| 症状 | 説明 |
|---|---|
| 痛み | 損傷した靭帯の部位や動作によって増す。体重をかけたときに顕著。 |
| 腫れ | 損傷箇所周辺に炎症反応が起こり、腫れが生じる。 |
| 色の変化 | 重度の損傷では、出血により皮膚が青黒く変色する場合がある。 |
| 歩行困難 | 足首の安定性が低下し、歩行時に不安定感が出る。 |
痛み
足関節靭帯損傷の最も一般的な症状は痛みです。靭帯が伸ばされたり、部分的または完全に断裂したりすると関節周囲に急激な痛みが生じます。
損傷した部位や動作によって痛みが増すときがあり、体重をかけたときや関節を動かすときに強く感じる人が多いです。
腫れ
足関節靭帯損傷では、患部に腫れが生じます。損傷部位周辺に血液や体液が集まる炎症反応が腫れの原因です。
損傷直後から数時間後にかけて腫れが顕著になり、場合によっては数日間持続するケースもあります。
色の変化
重度の損傷では、腫れとともに皮膚の色が変わるケースがあります。
損傷部位周辺の皮膚が青黒く変色しますが、これは靱帯損傷による内出血の結果として起こります。かなり広範囲に内出血が出現するため、驚く人もいます。
歩行困難
足関節の靭帯が損傷すると足首の安定性が低下し、歩行時に不安定感が生じます。とくに症状が顕著に表れるのが、凸凹した地面を歩く際や階段を上り下りする際です。
Grade 3のような重度の人では、体重を支えられず歩行が困難になるケースも見受けられます。
足関節靭帯損傷の原因
足関節靭帯損傷は、足をひねる「捻挫」により生じます。スポーツを行う人だけでなく、日常生活を送るうえで誰もが経験する可能性がある一般的な怪我です。
原因には、不適切な着地や急激な方向転換、外力による打撃や過度な使用が挙げられます。
| 原因 | 説明 |
|---|---|
| 不適切な着地 | ジャンプからの着地や不均一な地面での不安定な着地による靭帯への過度の圧力。 |
| 急激な方向転換 | スポーツ活動中の急激な方向転換による靭帯へのストレス。 |
| 外力による打撃 | 足関節への直接的な衝撃や打撃、転倒時や物にぶつかることによる損傷。 |
| 過度な使用 | 長時間の歩行や走行、特に不適切な靴での活動による靭帯への過度なストレスや使用。 |
不適切な着地
足関節靭帯損傷の一般的な原因の一つは、ジャンプからの不適切な着地や、不均一な地面での歩行、走行中の不安定な着地です。
このような状況では足関節に予期せぬ圧力がかかり、靭帯が過度に伸びる場合があります。
急激な方向転換
スポーツ活動中、とくにバスケットボールやサッカーのように急激な方向転換が求められる競技では、足関節靭帯損傷のリスクが高まります。
急な動きは靭帯に大きなストレスを与え、損傷につながるため注意が必要です。
外力による打撃
足関節への直接的な打撃や衝撃も靭帯損傷の一因となり得ます。
足関節の打撃や衝撃は転倒時や何かに足をぶつけたとき、またはスポーツ中の接触によるものが多いです。
過度な使用
足関節靭帯損傷は、靭帯の過度な使用が原因で発生する例もみられます。
長時間にわたる歩行や走行、とくに不適切な靴を履いての活動は靭帯に過剰な負担をかけるため、普段から足の形状に合った靴選びと靭帯への過度なストレスを避ける工夫が大切です。
病態生理
足関節は脛骨、腓骨、および距骨から構成されていて、関節は外側靭帯複合体、内側三角靭帯、および脛腓靭帯の3つの靭帯系によって安定しています。
外側靭帯複合体
最も一般的な足関節の損傷は足関節の回内によって生じますが、この回内は外側靭帯複合体にストレスを与えます。
外側複合靭帯を構成する3つの靭帯は、前距腓靭帯（ATFL）、踵腓靭帯（CFL）、後距腓靭帯（PTFL）であり、前距腓靭帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯の順に損傷する傾向があります。
ATFLは外側靭帯複合体の中で最も弱い靭帯であり、足関節内反捻挫の約70％はこの靭帯のみの損傷で、底屈と内反のメカニズムが関与しています。
踵腓靭帯CFLの損傷は背屈と内反のメカニズムでより多くみられ、後距腓靭帯は外側靭帯複合体の中で最も損傷頻度が低いです。
内側三角靭帯
内側三角靭帯は足関節靭帯の中で最も強靭で、外反損傷する傾向があります。
三角靭帯の単独損傷は極めてまれです。三角筋表層複合体は距骨の外転モーメントを制限し、三角筋深層複合体は距骨の脛骨遠位部に対する外旋モーメントを制限します。
脛腓靭帯
遠位脛腓靭帯は遠位脛骨と腓骨をつないで安定させますが、この損傷はしばしば「高位足関節捻挫」と呼ばれ、低位足関節捻挫よりもはるかに少ない頻度です。
この靭帯複合体を損傷するのに必要な力の大きさを考えると、このような損傷は珍しく、主に競技アスリートで発生する傾向があります。高位足関節損傷の最も一般的なメカニズムは、足関節の外旋および/または背屈です。
足関節靭帯損傷の検査やチェックの方法
足関節靭帯損傷の検査は、身体所見と画像検査によって行います。
| 検査方法 | 説明 |
|---|---|
| 身体所見 | 医師が直接触れて靭帯の安定性や痛みを評価。 |
| 画像診断 | X線、MRI、超音波検査などを使用して靭帯の損傷や骨折の有無を確認。 |
身体所見
身体所見は、医師が足関節の腫れ、痛みの有無や程度、靭帯の安定性などを手で触れて確認する方法です。
特定の動きや圧力を加えることで、損傷した靭帯の特定が可能です。
触診
外果（外くるぶし）の前側（ATFL）、下側（CFL）、後側（PTFL）、さらに足関節の内側も腓骨全体とともに触診します。
腓骨近位部の触診は、メゾヌーブ骨折※1を示唆する痛みやクレピタス（関節や周辺組織に由来する音）を誘発するために重要です。
※1メゾヌーブ骨折：腓骨高位骨折と足関節内果骨折を伴う骨折。内果に骨折がない場合は見逃されやすいので注意が必要。
メゾヌーブ骨折パターンは、三角靭帯や脛腓靭帯を破壊し、応力は近位に伝播して腓骨近位部の骨折が生じます。
次に第5中足骨基部、舟状骨、中足部の触診を行い、リスフラン損傷※2の可能性を除外します。理学的検査で足底の紅斑がしばしば観察されます。
※2リスフラン損傷：足の甲の関節（リスフラン関節）の靭帯が損傷したり、周囲の骨が脱臼または骨折する状態。
医師によるテスト
足関節の状態をさらに詳しく調べるために、スクイーズテストや外旋ストレステストなども行われます。
スクイーズテスト
ふくらはぎの中央部を圧迫して解放したときに脛腓関節包の領域に痛みが生じれば陽性で、筋挫傷を示唆します。
外旋ストレステスト
わずかに背屈した足を外旋させます。この操作で痛みがあれば陽性で、足関節捻挫を示唆します。
前方引き出しテスト
片方の手で足を安定させ、もう片方の手で踵骨を把持します。さらに、足を20度底屈させた状態で、検者が踵骨を前方に引きます。
健常の足と比較して1cm以上足が移動する場合は、靭帯の弛緩を示唆します。
Taler tilt test 距骨傾斜テスト
足関節外側の靭帯の弛緩、とくに踵腓靭帯の弛緩も評価します。足をニュートラルな位置で安定させ、検査者が足関節を内反させて行うテストです。
内反の程度を無傷の足関節と比較します。距骨傾斜テストも前方引き出しテストも、受傷直後は痛みや筋スパズム※3のために偽陰性となる場合があります。
※3筋スパズム：自分の意志とは関係なく、筋肉が局所的に収縮し続ける状態。
画像診断
画像診断として、X線撮影やMRI検査が行われます。
画像診断は、靭帯の損傷だけでなく骨折やその他の障害の有無も確認できるため、非常に有用です。
X線撮影
オタワ足関節ルールといったものがあり、レントゲン写真を撮影する基準となります。
オタワ足関節ルール
- 腓骨遠位端もしくはそこから6cmの圧痛
- 内果もしくはそこから6cmの圧痛
- ４歩歩けるか
- 第五中足骨の圧痛
- 舟状骨の圧痛
一つでも当てはまれば、Ｘ線撮影が推奨されます。
オタワ足関節ルールは足関節骨折に対する特異度は中程度ですが、感度が高いとわかっています。この規則で画像診断が推奨されなかった人のうち、骨折が見つかったのは2％未満です。
MRI検査
MRI（磁気共鳴画像）検査は、靭帯の損傷や軟部組織の詳細な状態を視覚化するために用いられる方法です。
靭帯損傷を描出し、靭帯断裂を足首の痛みや損傷などの他の原因（骨折や腱損傷など）から鑑別するために使用します。
足関節靭帯損傷の治療法、治療薬、リハビリテーション
足関節靭帯損傷の治療には、症状の重さや具体的な状況を踏まえた治療法が必要です。
具体的には、非手術的治療や手術治療、治療薬やリハビリテーションから選択されます。
| 項目 | 説明 |
|---|---|
| 治療法 | 非手術治療：安静、冷却、圧迫、挙上（RICE処置）、サポート装具の使用（保護） 手術治療：靭帯の修復または再建 |
| 治療薬 | 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：イブプロフェン、ロキソニン |
| リハビリテーション | 痛みと腫れの管理、関節の可動域改善、筋力強化、バランスと調整のトレーニング、歩行訓練 |
治療法
治療には非手術治療と手術治療がありますが、ほとんどのケースで非手術治療（保存療法）が推奨されます。
とはいえ、多くの研究が、足関節捻挫は一般に考えられているよりも深刻であることを示しています。
その症状とは、慢性疼痛、再発性の腫脹、慢性的な不安定性などです。さらに、受傷後1年以内にアスリートが足関節捻挫を再発するリスクは2倍であるといった強い証拠があります。
低グレードの急性足関節外側捻挫のほうが、高グレードの急性足関節外側捻挫よりも再受傷のリスクが高いと報告されています。
初期管理
足関節靱帯損傷の初期管理には、PRICEプロトコル（保護、安静、氷冷、圧迫、挙上）が含まれます。
最初の24～48時間は、できるだけ頻繁に損傷した足首を心臓の高さより上に挙上すると損傷に伴う腫れが軽減する場合があります。可動域訓練は、疼痛と浮腫が消失してから開始できます。
発生から72時間は損傷した足首を安静にし、その後容認できる範囲で徐々に活動を再開するのが合理的なアプローチで、安静を保つために足関節ギプス固定と松葉杖免荷歩行も有効です。
炎症期を脱した後
炎症期を脱した後の組織は、血管の新生、線維芽細胞の増殖、新しいコラーゲンの形成で反応します。
治癒のこの段階では、靭帯の慢性的な伸長の原因となる弱いIII型コラーゲンの過剰形成を防ぐために、反転を保護するのが重要です。
靭帯へのストレスをコントロールすると、コラーゲン線維の適切な配向が促進されます。さらに、運動やストレッチ、強化によって、筋肉や関節軟骨、骨に対する固定による有害な影響を回避します。
手術治療
手術による足関節靭帯修復の主なメリットは、手術以外の治療と比較して客観的な不安定性と再発率が少ない点です。
外科的修復の適応は個別に判断すべきです。客観的不安定性の増加は将来の足関節捻挫の予測因子であるため、アスリートには再建術が適応される可能性があります。
手術のもう1つの適応は、3つの足関節外側靱帯すべてに広範なGrade 3の病変があり、大量の血腫がある場合です。
治療薬
足関節靭帯損傷の痛みや腫れを管理するために、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が一般的に使用されます。
イブプロフェンやロキソニンといった薬が処方され、痛みや腫れを軽減するために有用です。
リハビリテーション
- 痛みと腫れの管理：冷却療法や圧迫療法など
- 関節の可動域の改善：慎重なストレッチングや可動域運動
- 筋力強化：靭帯損傷周辺の筋肉をターゲットにしたエクササイズ
- バランスと調整のトレーニング：バランスボードや片足立ちなど
- 歩行訓練：歩行の安定性と効率を改善するためのエクササイズ
リハビリテーションは足関節の機能回復を目指し、非手術治療及び手術治療の後の回復過程で重要な役割を果たします。
初期の機能的リハビリテーションプログラムは、まず可動域の回復に重点を置き、次にプロプリオセプションと神経筋のトレーニング、そして筋力トレーニング（特に腓骨筋）を行って傷害の再発を防ぎます。
強化段階は、腫脹と疼痛が軽減して完全な可動域（能動および受動）を示した時点で開始すべきです。機能的装具は、強化段階の初期と患者さんが最初に活動へ復帰する際に使用します。
足関節靭帯損傷の治療期間と予後
足関節靭帯損傷の治療期間と予後は個人差が大きいものの、損傷の程度が軽いほど治療期間が短く予後も良好な傾向があります。
| 損傷の程度 | 治療期間の目安 | 予後 |
|---|---|---|
| 軽度（Grade 1） | 数週間 | 大半が良好な回復をみせる |
| 中程度（Grade 2） | 数週間～数カ月 | 適切なリハビリで良好な回復が期待できる |
| 重度（Grade 3） | 数カ月～1年以上 | 慢性的な痛みや不安定感が残るリスクあり |
治療期間の目安
足関節靭帯損傷の治療期間は損傷の程度によって大きく異なりますが、軽度の損傷（Grade 1）では数週間で日常生活への復帰が可能です。
中程度の損傷（Grade 2）では完全な回復には数週間から数カ月が必要とされ、重度の損傷（Grade 3）では数カ月から1年以上の治療期間が必要になる人もいます。
予後について
靭帯治癒は、3つの異なるフェーズに分けられます。※ただし、各相の期間は人によって異なります。
- 炎症フェーズ（外傷後10日まで）
- 増殖フェーズ（4～8週目）
- リモデリングまたは成熟フェーズ（外傷後1年まで）
足関節靭帯損傷は早期に適切な対処を行い、指示に従ってリハビリテーションを継続すると多くの患者さんが良好な回復を遂げています。
しかし、重度の損傷や治療への対応が遅れたときは、慢性的な痛みや不安定感が残るケースがあります。
足関節靭帯損傷における薬の副作用や治療のデメリット
足関節靭帯損傷の治療法や治療薬には、それぞれに副作用やデメリットが存在します。
| 治療方法 | 副作用・デメリット |
|---|---|
| 理学療法 | 治療に時間とコストがかかる、個人差による効果の変動 |
| 手術治療 | 感染、痛み、回復期間中の活動制限 |
| 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） | 胃腸障害、腎機能障害、心血管系への影響 |
理学療法のデメリット
理学療法は、関節の機能を改善し痛みを軽減する非薬物治療の一つです。ただ、理学療法には時間とコストがかかる、また個人の状態によっては十分な効果が得られないときがある、といったデメリットがあります。
また、一部の患者さんでは、治療過程での痛みの増加や新たな損傷のリスクが懸念されます。
手術治療のリスクとデメリット
重度の足関節靭帯損傷の適応である手術には、感染症や手術部位の痛み、術後の回復期間中の活動制限などのリスクが伴います。
また、手術後には再発防止のための根気強いリハビリテーションが必要です。完全な回復までには長期間を要する点もデメリットといえます。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の副作用
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、足関節の痛みや炎症を軽減するためによく使用されます。
しかし、胃腸障害（胃痛、胃潰瘍）、腎機能障害、心血管系への影響（血圧上昇、心臓発作のリスク増加）などの副作用が報告されています。
副作用管理における注意点
- NSAIDsを長期間使用する際は、胃腸保護薬の併用を検討してください。
- 理学療法を受ける際は専門の理学療法士による正しい指導を受け、自宅での適切なエクササイズを行ってください。
- 治療期間中は定期的に医療機関を受診し、症状の悪化がみられるときは早急に医師に相談しましょう。
足関節靭帯損傷の治療費と保険適用について
足関節靭帯損傷の治療は一般的に保険適用の範囲内で行いますが、保険が適用されない治療も存在します。
治療費は、選択する治療法や通院回数などによって幅があります。
| 治療内容 | 保険適用 |
|---|---|
| RICE処置、物理療法、装具使用 | あり |
| 投薬治療、手術療法 | あり |
| 再生医療、特殊な治療法 | なし |
保険適用になる治療
足関節靭帯損傷の主な治療法である患部への冷却、圧迫、挙上、安静などのRICE処置、物理療法、装具の使用、手術、治療薬は公的医療保険の適用を受けられます。
保険が適用される治療の一般的な自己負担額は、治療費の1割から3割です。
保険適用外の治療
一方で、保険適用外となる治療も存在します。例えば、特定の場合に選択される再生医療や特殊な治療法が挙げられ、一般的に自費治療です。
保険適用外の治療では全額自己負担となりますが、具体的な金額については医療機関によって異なるため事前に確認が必要です。
以上
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