腎機能低下時の薬剤一覧｜注意が必要な薬物と管理方法

腎臓の働きが弱くなると体内の老廃物や水分がうまく排出できず、薬の効き方や副作用に大きな影響が生じます。

透析が必要になる一歩手前の段階や、すでに透析を導入している状態でも、薬の種類や飲み方を適切に調整しないと体調不良を起こす可能性があります。

腎機能が低下している方や将来的に透析を検討する可能性のある方へ、安全に治療を進めるための基本的な知識をお伝えします。

腎機能低下の基本的な理解

腎臓は体内の水分や電解質のバランスを保ち、老廃物の排出を担う重要な臓器です。腎臓の機能が低下すると不要な物質が体内に蓄積しやすくなり、さまざまな症状が出るリスクが高まります。

腎臓病は初期症状が出にくいため、薬の使用だけでなく日常生活の管理も見直す必要があります。

腎臓の役割

血液中の老廃物をろ過し、尿として排出する働きを担う腎臓には、ほかにもホルモン調節や血圧維持といった重要な機能があります。腎機能が低下すると、これらの働きに支障が生じる恐れがあります。

腎臓の主な働きの特徴

働きの名称	主な役割
ろ過機能	血液中の老廃物や余分な水分を尿として排出し、体内の浄化に寄与
ホルモン調節	エリスロポエチンなどのホルモンを産生し、赤血球の産生や骨の健康維持をサポート
電解質バランス	ナトリウムやカリウム、カルシウムなどのバランスを調整し、神経や筋肉の活動を安定化
血圧コントロール	レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系を通じて血圧の一定維持に関与

ろ過機能の低下が進むと、老廃物や余分な水分が蓄積するだけでなく、カリウムやナトリウムなどのバランスが乱れて全身に悪影響が及ぶことがあります。さらにホルモン分泌が低下すると、貧血や骨の脆弱化につながる可能性があります。

透析導入のきっかけになる主な原因

腎機能が低下して透析が必要になる代表的な原因としては、慢性腎臓病(CKD)の進行が挙げられます。その主な要因は糖尿病や高血圧などの生活習慣病が多いですが、自己免疫疾患や先天的な腎疾患なども影響します。

腎障害が進む前の段階で原因を把握し、適切に対処することが大切です。

腎障害の主な誘因

• 糖尿病や高血圧などの生活習慣病
• 薬剤性の腎障害(鎮痛薬、抗菌薬の長期使用など)
• 自己免疫疾患(ループス腎炎など)
• 腎臓の先天的な形態異常
• 遺伝性の疾患(多発性嚢胞腎など)

こうした要因が複雑に関わると腎臓のダメージが蓄積し、放置すれば末期腎不全へ移行して透析を検討せざるを得なくなる可能性があります。

腎機能低下の症状

初期の腎機能低下では自覚症状がない場合が多いですが、徐々に下記のような症状が現れることがあります。

腎機能低下に伴いやすい主な症状

症状	内容
倦怠感・疲労感	尿への老廃物排出が不十分になり、体内に毒素が蓄積することで起こる全身的な疲労
むくみ	余分な水分を十分に排出できず、下肢やまぶたが腫れる
高血圧	腎機能の低下によりレニン-アンジオテンシン系が過剰に働く、あるいは水分貯留が増える
たんぱく尿・血尿	ろ過機能の損傷により、本来は尿に出ないはずのタンパク質や血液成分が検出される
皮膚のかゆみ	老廃物が蓄積して皮膚や神経を刺激し、かゆみを伴うことがある
食欲不振・吐き気	尿毒症の進行で消化器系が影響を受け、食欲減退や吐き気が続く場合がある

これらの症状が増えてきたら、腎機能が低下している可能性を考え、医療機関での検査が重要です。

腎機能低下時の薬物動態への影響

腎臓が十分に機能しないと、体内での薬の動き(吸収・分布・代謝・排泄)に影響を及ぼします。正常な状態なら尿とともに排出される薬の成分が、腎臓に負担がかかった状態では体内に蓄積しやすくなります。

その結果、副作用が増強するリスクが高まるので注意が必要です。

体内の薬物処理メカニズム

薬物の効果や副作用は、体内を巡る過程によって大きく左右されます。これには主に4つの段階があります。

薬物の基本過程

• 吸収：内服薬では主に小腸で吸収が始まり、血管内に成分が取り込まれる
• 分布：薬物成分が血液を通じてさまざまな臓器に運ばれる
• 代謝：肝臓などで化学的な変換が行われ、薬の性質が変化する
• 排泄：腎臓から尿として、あるいは胆汁などを経由して体外へ出される

腎臓のろ過能力が落ちている場合、このうちの排泄過程が特に低下しやすく、血中濃度が過剰に上がる危険性があります。

腎クリアランス低下が及ぼす影響

腎クリアランスとは、単位時間あたりにどれだけの物質が尿中へ排泄されるかを示す指標です。腎機能が低下すると腎クリアランス値も下がり、投与した薬剤が体から抜けにくくなるため、有害事象を引き起こしやすくなります。

腎クリアランス低下時にリスクが高まる薬剤

薬剤の種類	主な例	注意点
抗菌薬	アミノグリコシド系、バンコマイシンなど	腎排泄率が高く、投与量調整や血中濃度モニタリングが不可欠
抗糖尿病薬	メトホルミン、スルホニル尿素薬など	血中濃度が上がると低血糖リスクや乳酸アシドーシスが高まりやすい
利尿薬	ループ利尿薬(フロセミドなど)	体液バランスの乱れが増幅し、電解質異常が起きやすくなる
抗凝固薬	ヘパリン、低分子ヘパリンなど	腎からの排泄が遅れると出血傾向が強まり、管理には慎重な観察が必要

腎排泄が高い薬剤は、腎機能の状態を踏まえながら投与量と投与間隔を個別に決める必要があります。

血中濃度上昇に伴う有害事象

腎機能低下で薬の血中濃度が上がると、通常量ではあまり起こらなかった副作用が顕在化する場合があります。抗菌薬では腎毒性や聴力障害、抗糖尿病薬では重度の低血糖など、重大な健康被害につながる可能性があります。

薬物蓄積により引き起こされる代表的な症状

症状の特徴	具体例	関連する薬剤・状況
中枢神経症状	意識障害、めまい、錯乱	抗けいれん薬、オピオイド系鎮痛薬など
呼吸抑制	呼吸数の低下、呼吸不全	鎮痛薬・麻薬性鎮痛薬の過度投与
心毒性	不整脈、心筋障害	抗不整脈薬や一部の抗菌薬(マクロライド系など)
肝機能障害	AST・ALT値の上昇、黄疸など	経口抗真菌薬や一部の化学療法薬
腎毒性のさらなる悪化	クレアチニン値や尿素窒素の上昇が加速	免疫抑制剤や造影剤など

いずれも早期発見と早期対策が鍵となるため、定期的な血液検査によるモニタリングが重要です。

腎機能低下時の薬剤一覧と調整のポイント

腎機能低下時に使用する薬剤は、用量や投与間隔を適切に調整する必要があります。

とくに透析への移行が近い方やすでに透析を導入中の方は、投与時期にも気をつけないと薬効を十分に得られなかったり、副作用が増強したりする恐れがあります。

抗菌薬

細菌感染症の治療に用いる抗菌薬は、種類によって排泄経路や体内動態が大きく異なります。特に腎排泄が高い薬剤は、クレアチニンクリアランスの値を参考にして細かく調整することが重要です。

主な抗菌薬と腎機能低下時の注意点

薬剤名	腎排泄率	用量調整の目安	主な副作用
アミノグリコシド系	高い	クレアチニンクリアランスに応じて減量	聴力障害、腎障害
バンコマイシン	高い	血中濃度(トラフ値)を測定しつつ投与	腎毒性、レッドネック症候群
第3世代セフェム系	中程度	中等度以上の腎機能低下で減量	消化器症状、アレルギー
ニューキノロン系	やや高い	透析患者で間隔延長が必要	腱障害、中枢神経障害
カルバペネム系	中程度	重症感染症に使うため慎重にモニタリング	中枢神経障害、下痢

アミノグリコシド系は、抗菌力が強い一方で腎毒性が高いため、腎機能が低下している場合は投与量を大幅に減らしたり投与間隔を延長したりする必要があります。投与中は血中濃度をモニタリングし、副作用に注意を払います。

抗糖尿病薬

糖尿病と腎障害は深く関連しており、血糖コントロールに使う薬剤選択にも十分な配慮が必要です。インスリンだけでなく経口薬にも腎排泄型のものがあります。

抗糖尿病薬における考慮点

• スルホニル尿素薬：主に肝代謝だが、腎排泄の影響もあり重度の腎機能低下では低血糖リスクが増大
• メトホルミン：腎排泄が高く、腎機能が大きく下がると乳酸アシドーシスを引き起こす可能性がある
• SGLT2阻害薬：尿糖排出を促進するが、GFRが低いと十分な効果を得られにくい
• DPP-4阻害薬：薬によって排泄経路が異なるため種類ごとの注意が必要

腎障害がある状態では、血糖降下作用が予想以上に強まることがあるため、定期的な血糖値やHbA1cの測定と並行して低血糖のサインに注意し、インスリンや薬剤量を適宜調整します。

利尿薬

利尿薬は体内の余分な水分やナトリウムを排出させる働きがありますが、腎機能が著しく低下している方には効果が不十分になったり、逆に電解質異常を起こしやすくなったりすることがあります。

利尿薬使用時の着眼点

薬剤分類	代表例	作用機序	注意すべき副作用
ループ利尿薬	フロセミド	ヘンレ係蹄(ループ)でNaやClの再吸収を抑制	低カリウム血症、脱水
サイアザイド系	ヒドロクロロチアジド	遠位尿細管でNaやClの再吸収を抑制	低ナトリウム血症、脱水
カリウム保持性	スピロノラクトン	遠位尿細管・集合管でNa再吸収を阻害しK保持	高カリウム血症、乳房肥大
浸透圧利尿薬	マンニトール	浸透圧で尿量を増やし、腎血流量を増加させる	脱水、電解質異常

腎機能が低下していると、薬効や副作用のバランスが大きく変わります。カリウム保持性利尿薬を使う場合は、高カリウム血症に特に注意します。

透析中の注意が必要な薬剤

透析中や透析直後に投与すると、透析によって薬物が除去されてしまい十分な効果を得られない場合があります。あるいは、過剰に投与すると透析後の血中濃度が必要以上に高まることがあります。

透析と薬物除去の主な特徴

• 分子量の大きい薬剤は透析で除去されにくい
• タンパク結合率が高い薬剤は透析による除去が少ない
• 水溶性で分子量が小さい薬剤は透析で大きく除去される

透析導入中の方が使用する薬剤は、血液透析のタイミングや膜の透過性を考慮した投与設計が重要です。

服用量と間隔の管理方法

腎機能低下時に薬を安全に使うには、クレアチニンクリアランス値などを活用した個別調整が欠かせません。間隔を空けるのか、投与量を減らすのか、それとも別の薬剤に切り替えるのかといった判断は、医師や薬剤師が総合的に検討します。

クレアチニンクリアランス別の調整

クレアチニンクリアランス(Ccr)や推算GFR(eGFR)を基にして、腎機能の程度を大まかに把握します。一般的に、Ccrが30mL/分未満の段階になると投与量や投与間隔の大幅な変更が必要になるケースが多いです。

用量調整に関わる指標

指標	特徴	活用場面
Ccr	24時間尿を集めて測定するため精度が高い	透析前の腎機能評価や用量調整に活用
eGFR	血清クレアチニン値と年齢、性別から推算する	多くの検査機関や外来で手軽に利用可能
BUN	尿素窒素の血中濃度を示す	腎機能のトレンド把握や高蛋白食の影響測定
血中クレアチニン	筋肉量や年齢の影響を受けやすい	eGFR算出のベースになる

これらの数値から腎機能をおおよそ分類し、薬の用量や間隔の調整につなげます。

血液検査の活用

腎機能が低下した患者は、治療の途中でも腎機能がさらに変化することがあります。そのため、血液検査によるモニタリングを継続し、副作用の兆候があれば投与計画を見直します。

定期検査でチェックしたい数値

• 血清クレアチニン：腎機能の変化を直接把握する目安
• BUN：腎臓での尿素排出が遅れるほど上昇しやすい
• 電解質(Na, K, Clなど)：利尿薬や透析の影響を含めたバランスを確認
• 血糖やHbA1c：抗糖尿病薬の投与に伴う低血糖リスクを把握

定期検査の頻度は腎機能の状態や合併症の有無によって異なるため、主治医の方針に従います。

透析患者特有の投与タイミング

透析患者の場合、投与のタイミングを透析前にするか、透析後にするか、あるいは透析のない日にするかで薬物動態が大きく変化します。

透析で除去されやすい薬は透析後に投与したほうが効果的なことがありますし、除去されにくい薬は投与タイミングを透析日にこだわらないケースもあります。

透析時の投与タイミング考慮例

投与タイミング	代表的な状況	メリットと留意点
透析前	透析除去が少ない薬の場合	透析中に血中濃度をコントロールしやすい
透析後	水溶性・低分子量で除去されやすい薬の場合	透析による除去を避けて有効濃度を保つ
非透析日	投与間隔が長い薬や腎外排泄が主体の薬の場合	大きな血中濃度変動を避け、副作用リスクを低減

透析施設によって透析条件(血液流量や透析膜の種類)が異なるため、投与設計も個別に検討します。

腎機能低下時に注意が必要な代表的な副作用

腎機能が低下した状態で薬を使うと、副作用のリスクが高まるものがあります。特に血液中の電解質異常や代謝異常は、深刻な合併症に直結しやすいので注意が求められます。

高カリウム血症

カリウムは神経や筋肉の働きを調整する重要な電解質です。腎障害が進むと排泄できずに血中カリウムが上昇し、不整脈や心停止の危険性が高まります。

高カリウム血症の症状

• 心電図異常(テント状T波、QRS延長など)
• 全身の脱力感
• 重度になると心停止

カリウム排出を促す薬剤(カリウムイオン交換樹脂など)の併用やカリウム摂取量のコントロールが必要です。

低血糖リスク

抗糖尿病薬の血中濃度が上昇すると、想定以上に血糖が下がってしまい重度の低血糖を引き起こします。意識障害やけいれんを伴う場合もあり、早急なブドウ糖投与が必要となることがあります。

低血糖リスクを高める要因

要因	具体的な内容
腎排泄型の経口薬の蓄積	スルホニル尿素薬が分解・排泄しきれずに残る
食事量の減少	透析前後で食欲不振や食事制限が重なる場合
インスリン注射量の過剰	体内からの除去が進まず、効果時間が想定より延びる

これらを防ぐために、腎機能だけでなく血糖値の推移にもこまめなモニタリングが重要です。

出血傾向

抗凝固薬や抗血小板薬が蓄積すると出血リスクが高まります。消化管出血や脳出血など、重篤な出血が起こりやすいので用量調整には慎重さが求められます。

出血の兆候に注目したい場面

• 便の色が黒くタール状になる(胃腸出血)
• 歯茎からの出血が止まりにくい
• 脳出血のサイン(激しい頭痛、意識レベルの低下など)

抗凝固薬の投与中は、PT-INRなどの血液検査を定期的に確認し、必要に応じて用量調整を行います。

透析導入を見据えた薬剤管理

腎機能が慢性的に下がっている状態では、遅かれ早かれ透析導入が検討される可能性があります。透析導入前後の薬剤管理を適切に行うことで、体調をできるだけ安定させながら治療を続けられます。

透析と薬物除去のしくみ

血液透析では、人工腎臓(ダイアライザ)を通して血液中の老廃物や過剰な電解質を除去します。水溶性の薬剤や分子量の小さい薬は取り除かれやすく、脂溶性の薬剤や分子量が大きい薬は除去しにくいことが知られています。

透析による除去率に影響する要素

要素	影響の内容
分子量	分子量の大きい薬はフィルターを通過しにくく除去量が減る
タンパク結合率	高いほど薬剤が結合して血漿中にとどまり、除去量が少ない
血流量・透析液流量	血流量や透析液の流速が高いほど除去効率が上がる
ダイアライザ膜の性質	高透過膜であれば分子量が大きい薬もある程度除去されやすい

薬剤を処方する際は、これらの要素を考慮して投与計画を立てる必要があります。

透析前後での注意点

透析前に投与した薬が透析で除去されるかどうかを判断し、必要に応じて透析後に再投与することも検討します。逆に、透析直後は体内から薬が急激に除去されている場合があるため、投与後の血中濃度を確認しながら安全性を確保します。

透析スケジュールを踏まえた薬剤調整例

• 透析で除去されやすい薬：透析後に投与し、有効濃度を維持
• 透析で除去されにくい薬：通常の投与タイミングを維持しつつ副作用に注意
• 投与タイミングがシビアな薬：血中濃度モニタリングを行いながら細かな調整

透析導入によって腎機能がゼロになるわけではないケースもあるので、残存腎機能を把握した上で調整を行います。

薬剤調整の流れ

透析の導入が近いと判断された場合、腎機能低下の進行度合いを考えながら投与設計を順次変更します。腎排泄型の薬剤は、別の排泄経路を持つ薬への切り替えを検討することもあります。

透析前後の薬剤マネジメント手順

手順	内容
腎機能評価	eGFRやCcrを定期的に測定し、腎機能の変化を把握
薬剤リスト作成	処方中の薬剤の排泄経路や透析除去率などを整理
投与スケジュール	透析曜日や時間に合わせて投与タイミングを決定
効果・副作用確認	血液検査や身体所見を定期的に確認し、調整を継続

この流れを医師や薬剤師が中心となって管理し、患者と相談しながら進めます。

日常生活での注意事項と医療機関への相談

腎機能の低下がある方は、薬物治療だけでなく生活面にも気を配る必要があります。食事や水分摂取のコントロール、体重管理など、腎臓への負担を減らす取り組みが治療効果にも影響を及ぼします。

食事と水分管理

カリウムやリン、ナトリウムの摂取量を調整し、塩分やたんぱく質を必要以上に取りすぎないように工夫します。透析を導入している方は、残存腎機能の状態や血液検査の結果を踏まえて摂取量の目安を設定するケースがあります。

日常的に気をつけたい食事面の工夫

• 野菜や果物は茹でこぼしなどを行いカリウムを減らす
• リン制限が必要な場合は乳製品や加工食品の摂取量を調整
• 塩分を多く含む調味料や加工食品は控える
• 十分なエネルギー摂取を確保し、過度なやせを避ける

腎機能が低下していても、適度な量のたんぱく質やカロリーを確保しないと体力が落ちることがあるため、栄養バランスを総合的に管理します。

定期受診の重要性

腎機能は一度低下すると完全には戻りにくいため、進行を抑えるためには継続的な医療管理が大切です。定期的な血液検査や画像検査を行い、必要に応じて薬剤の変更を検討します。

受診時に相談したい内容

• 最近の体重増減や血圧の変化
• 食事や水分摂取に関する困りごと
• むくみやかゆみ、倦怠感などの症状変化
• 投与中の薬の副作用疑い(低血糖症状、出血兆候など)

これらの情報をこまめに伝えると、医師や薬剤師が適切に治療方針を練り直すことができます。

セカンドオピニオンの活用

腎機能低下の進行具合や透析導入の時期、投与薬剤の選択については個人差があります。他の専門医や総合病院でのセカンドオピニオンを利用し、より広い視点でのアドバイスを受けることも検討してみてください。

複数の意見を聞くことで、納得感のある治療計画が立てやすくなる場合があります。

よくある質問

腎機能が低下しても普通に薬を飲んでいいですか？

腎機能が下がっていても、完全に薬をやめると病状が悪化するおそれがあります。医師の指示に従って投与量や投与間隔を調整しつつ、定期的な血液検査や身体所見を確認しながら飲み続けることが多いです。

ただしOTCの解熱鎮痛薬やサプリメントなど、自己判断で追加する薬については必ず専門家に相談してください。

透析が必要になる基準はどこですか？

透析を開始する基準は、一般的にはeGFRがおよそ15mL/分/1.73㎡以下になり、腎不全の症状(尿毒症症状、電解質異常、体液貯留など)がコントロールできなくなった時期を目安に考えます。

ただし実際には年齢や合併症、日常生活の状態を踏まえて総合的に判断します。

自宅でできる対処法はありますか？

透析導入前でも、塩分や水分、たんぱく質の過剰摂取を避けるなどの食事制限と、血圧管理を含めた生活習慣の改善に取り組むことが大切です。

医師の指示を踏まえながら適度な運動を継続し、定期的に受診して検査数値を確認すると、腎機能の悪化を遅らせる可能性があります。

以上

参考文献

MATZKE, Gary R., et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney international, 2011, 80.11: 1122-1137.

CHERTOW, Glenn M., et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. Jama, 2001, 286.22: 2839-2844.

CHEN, Teresa K.; KNICELY, Daphne H.; GRAMS, Morgan E. Chronic kidney disease diagnosis and management: a review. Jama, 2019, 322.13: 1294-1304.

KARIE, S., et al. Kidney disease in RA patients: prevalence and implication on RA-related drugs management: the MATRIX study. Rheumatology, 2008, 47.3: 350-354.

KALANTAR-ZADEH, Kamyar, et al. Chronic kidney disease. The lancet, 2021, 398.10302: 786-802.

ASHLEY, Caroline; DUNLEAVY, Aileen. The renal drug handbook: the ultimate prescribing guide for renal practitioners. CRC press, 2018.

STEVENS, P. E., et al. Chronic kidney disease management in the United Kingdom: NEOERICA project results. Kidney international, 2007, 72.1: 92-99.

LAUNAY‐VACHER, Vincent, et al. Prevalence of renal insufficiency in cancer patients and implications for anticancer drug management: the renal insufficiency and anticancer medications (IRMA) study. Cancer, 2007, 110.6: 1376-1384.

ARONOFF, George, et al. Drug prescribing in renal failure. ACP Press, 2007.

AMMIRATI, Adriano Luiz. Chronic kidney disease. Revista da Associação Médica Brasileira, 2020, 66.Suppl 1: s03-s09.