腎臓の機能が低下すると、体内に老廃物や余分な水分が溜まり、生命維持に支障をきたします。血液透析は、そのような状態になった腎臓の機能を代替する治療法の一つです。
この治療を安全かつ効果的に行うためには、「シャント」と呼ばれる血液の出入り口が非常に重要になります。
この記事では、血液透析の基本的な知識から、シャントの種類、作成手術、日常管理、そして起こり得るトラブルとその対策まで、詳しく解説します。
血液透析とシャントについて理解を深め、治療に前向きに取り組むための一助となれば幸いです。
血液透析とは？ なぜシャントが必要なのか
血液透析は、腎不全の患者さんにとって生命を維持するための重要な治療法です。しかし、なぜこの治療に「シャント」という特別な血管が必要になるのでしょうか。
まずは血液透析の基本的な仕組みと、シャントの必要性について解説します。
腎臓の機能と腎不全
腎臓は、体内の血液をろ過し、老廃物や余分な水分、塩分を尿として排出する役割を担っています。また、血圧の調整、赤血球を作るホルモンの分泌、骨を丈夫にするビタミンDの活性化など、生命維持に欠かせない多くの働きをしています。
何らかの原因で腎臓の機能が著しく低下し、これらの役割を果たせなくなった状態を腎不全といいます。腎不全が進行すると、体内に毒素が蓄積し、むくみや高血圧、貧血などの症状が現れ、放置すると命に関わることもあります。
腎臓の主な働き
| 働き | 内容 | 影響 |
|---|---|---|
| 老廃物の排泄 | 血液中の不要物を尿として捨てる | 体内の浄化 |
| 水分・電解質の調整 | 体液の量やバランスを一定に保つ | むくみ防止、血圧安定 |
| ホルモンの分泌 | 血圧調整、造血、骨代謝に関わる | 全身の健康維持 |
血液透析の基本的な仕組み
血液透析は、体外循環を利用して血液中の老廃物や余分な水分を取り除く治療法です。
具体的には、血液を体外に取り出し、「ダイアライザー」と呼ばれる人工の腎臓（透析器）に通します。ダイアライザーの中には、半透膜という特殊な膜があり、この膜を介して血液中の老廃物や余分な水分が透析液という洗浄液の方へ移動します。
浄化された血液は、再び体内に戻されます。この一連の流れを、通常は週に3回、1回あたり4時間程度かけて行います。
シャントが血液透析で果たす役割
血液透析では、1分間に約200mlという大量の血液を体外に取り出し、ダイアライザーで浄化して体内に戻す必要があります。しかし、通常の静脈は血流量が少なく、また繰り返し針を刺すことにも耐えられません。
一方、動脈は血流量は多いものの、体の深い部分にあり、直接針を刺すのは危険が伴います。そこで、手術によって動脈と静脈をつなぎ合わせ、十分な血流量があり、かつ針を刺しやすい血管（シャント）を作成します。
シャントは、血液透析を安全かつ効率的に行うための「命綱」とも言える存在です。
十分な血液量を確保する重要性
透析治療の効果は、ダイアライザーを通過する血液量に大きく左右されます。十分な血液量が確保できないと、老廃物や水分の除去が不十分になり、透析不足の状態を引き起こす可能性があります。
透析不足は、疲労感、食欲不振、かゆみなどの症状だけでなく、長期的には心血管系の合併症リスクを高めることにもつながります。
したがって、シャントを通じて安定した血流量を確保することは、透析治療の質を高め、患者さんのQOL（生活の質）を維持するために非常に重要です。
透析に必要な血流量
| 血管の種類 | 一般的な血流量 (ml/分) | 透析での利用 |
|---|---|---|
| 通常の静脈 | 数十 ml | 不十分 |
| 動脈 | 数百 ml 以上 | 穿刺困難・危険 |
| シャント血管 | 500 – 1500 ml | 透析に適している |
シャントの種類とそれぞれの特徴
血液透析に必要なシャントには、いくつかの種類があります。患者さん自身の血管を使う方法と、人工の血管を使う方法が代表的です。
どの種類のシャントを作成するかは、患者さんの血管の状態や全身状態などを考慮して、医師が判断します。
自己血管内シャント（AVF）
自己血管内シャント（Arteriovenous Fistula, AVF）は、患者さん自身の動脈と静脈を手術で直接つなぎ合わせる方法です。
通常は、利き手ではない方の腕の手首付近で作成します。動脈からの血流が静脈に流れ込むことで、静脈が太く発達し、透析に必要な血流量が得られるようになります。
AVFは、自分の血管を使用するため、感染に強く、長期間使用できる可能性が高いという利点があります。ただし、血管が十分に発達するまでに数週間から数ヶ月かかること、血管の状態によっては作成が難しい場合があることが欠点です。
人工血管内シャント（AVG）
人工血管内シャント（Arteriovenous Graft, AVG）は、患者さん自身の血管が細いなどの理由でAVFの作成が難しい場合に選択される方法です。
ゴアテックス®︎などの生体適合性の高い素材でできた、直径6mm程度のチューブ状の人工血管を、動脈と静脈の間に埋め込み、つなぎ合わせます。AVGは、比較的早期（手術後2～3週間程度）から使用を開始できる利点があります。
しかし、自己血管に比べて感染や閉塞を起こしやすい傾向があり、AVFよりも寿命が短い場合があります。
AVFとAVGの比較
| 項目 | 自己血管内シャント (AVF) | 人工血管内シャント (AVG) |
|---|---|---|
| 使用血管 | 自己の動脈と静脈 | 人工血管（チューブ） |
| 利点 | 感染に強い、長期開存率が高い | 早期使用可能、血管が細くても作成可能 |
| 欠点 | 成熟に時間が必要、血管状態による | 感染・閉塞リスクが高い、寿命が短い傾向 |
非シャントバスキュラーアクセス
シャント以外の血液アクセスの方法として、動脈表在化や長期留置カテーテルがあります。動脈表在化は、腕の深い部分にある動脈を皮膚のすぐ下に移動させる手術です。
カテーテルは、首や足の付け根の太い静脈に管を挿入する方法で、シャントが作成できない場合や、緊急で透析が必要な場合に用いられます。カテーテルは感染のリスクが高いため、基本的には一時的な使用にとどめることが多いです。
- 動脈表在化
- 長期留置カテーテル
- （短期留置カテーテル）
どのシャントを選ぶか
シャントの種類は、患者さん一人ひとりの血管の状態（太さ、走行）、年齢、全身状態、生活スタイルなどを総合的に評価し、医師が最も適切と判断する方法を選択します。
一般的には、長期的な利点を考慮して、可能であれば自己血管内シャント（AVF）が第一選択となります。AVFの作成が困難な場合に、人工血管内シャント（AVG）やその他の方法を検討します。
どの方法にも利点と欠点があるため、医師とよく相談し、納得した上で治療方針を決めることが大切です。
シャント作成手術について
シャントは血液透析を行う上で欠かせないものであり、その作成には通常、外科的な手術が必要です。ここでは、シャント作成手術の流れや注意点について解説します。
手術前の準備と検査
シャント手術を安全に行うために、事前にいくつかの検査を行います。まず、腕の血管の状態を超音波（エコー）検査や血管造影検査で詳しく調べ、手術に適した血管の場所や走行を確認します。
これにより、どの種類のシャント（AVFかAVGか）を作成するか、具体的な手術部位を決定します。また、血液検査や心電図検査などで全身状態を評価し、手術に耐えられるかどうかも確認します。
手術前には、感染予防のために抗生物質が投与されることもあります。
主な術前検査
| 検査名 | 目的 | 内容 |
|---|---|---|
| 超音波（エコー）検査 | 血管の太さ、走行、血流の確認 | 腕にゼリーを塗り、プローブを当てる |
| 血管造影検査 | より詳細な血管の形態評価 | 造影剤を注入しX線撮影 |
| 血液検査・心電図など | 全身状態の評価 | 採血、心電図測定など |
手術の実際の手順
シャント作成手術は、通常、局所麻酔で行われます。手術時間は、シャントの種類や患者さんの状態によって異なりますが、一般的には1～2時間程度です。
自己血管内シャント（AVF）の場合は、手首や肘の近くの皮膚を小さく切開し、動脈と静脈を露出させて直接縫い合わせます。
人工血管内シャント（AVG）の場合は、動脈と静脈の間に人工血管を通すためのスペースを作り、それぞれの血管と人工血管を吻合します。 手術中は、血圧や心拍数などを常に監視し、安全に配慮しながら進めます。
手術後の注意点と回復期間
手術直後は、出血や腫れ、痛みを伴うことがあります。痛みに対しては鎮痛剤を使用します。手術した腕は、心臓より高く保つように指示されることがあります。また、手術部位を清潔に保ち、感染を防ぐことが重要です。
AVFの場合、シャント血管が十分に発達し、透析に使用できるようになるまでには数週間から数ヶ月かかります。この期間を「成熟期間」と呼びます。AVGの場合は、比較的早く、手術後2～3週間程度で使えるようになることが多いです。
退院後も、定期的に診察を受け、シャントの状態を確認する必要があります。
手術に伴うリスク
シャント作成手術は比較的安全な手術ですが、他の外科手術と同様に、いくつかのリスクや合併症の可能性があります。主なものとしては、出血、感染、神経損傷、血栓形成によるシャント閉塞などが挙げられます。
また、シャントを流れる血液量が多くなりすぎると、心臓に負担がかかったり、指先の血流が悪くなる「スチール症候群」を引き起こしたりすることもあります。
これらのリスクを最小限に抑えるために、術前の評価や術中の管理、術後のケアが重要になります。何か異常を感じた場合は、すぐに医師や看護師に相談してください。
シャントの管理とセルフケア
シャントは血液透析のための大切な「命綱」です。シャントを長持ちさせ、透析治療をスムーズに続けるためには、日頃からの適切な管理とセルフケアが欠かせません。
患者さん自身がシャントの状態に関心を持ち、ケアに参加することが重要です。
日常生活での注意点
シャントのある腕を保護するために、日常生活でいくつか注意すべき点があります。まず、シャントのある腕で重い物を持ったり、腕枕をしたり、腕時計やきつい衣類で締め付けたりしないようにしましょう。
血圧測定もシャントのない腕で行います。また、シャント部分をぶつけたり、傷つけたりしないように注意が必要です。入浴時には、シャント部分を強くこすらないように優しく洗いましょう。
これらの注意点は、シャントの血流を妨げたり、血管を傷つけたりするのを防ぐために大切です。
シャントのある腕で避けるべきこと
- 重い荷物を持つ
- 腕時計やアクセサリーによる圧迫
- きつい袖の衣服
- 血圧測定
- 腕枕
- 強い打撲や外傷
シャントの状態を観察する方法
毎日、シャントの状態を目で見て確認する習慣をつけましょう。シャント部分の皮膚に赤み、腫れ、熱感、痛み、傷、出血などがないか観察します。これらの兆候は、感染や炎症、その他のトラブルのサインである可能性があります。
また、シャント血管の太さや走行に変化がないかも確認します。特に、以前より血管が細くなったり、硬くなったりしている場合は、狭窄の可能性も考えられます。異常に気づいたら、早めに医療スタッフに報告することが重要です。
シャント観察のポイント
| 観察項目 | 正常な状態（目安） | 注意すべき変化 |
|---|---|---|
| 皮膚の色 | 通常の色 | 赤み、蒼白、紫斑 |
| 腫れ・熱感 | なし | 腫れ、触ると熱い |
| 痛み | なし | 押すと痛い、何もしなくても痛い |
| 血管の状態 | 柔らかく、拍動を感じる | 硬い、細い、こぶ状の膨らみ |
シャント音（スリル）の確認
シャント血管に手を触れると、ザーザーという血液の流れ（スリル）を感じます。また、聴診器を当てると、同様の血管音（シャント音）を聞くことができます。このスリルやシャント音は、シャントが正常に機能している証拠です。
毎日、同じ場所でスリルやシャント音を確認し、その強さや音質に変化がないか注意しましょう。音が弱くなったり、途切れたり、音質が変わったりした場合は、シャントの狭窄や閉塞が疑われます。すぐに医療機関に連絡してください。
定期的な検査の重要性
自宅でのセルフケアに加えて、医療機関での定期的なシャント検査も非常に重要です。透析施設では、透析ごとにシャントの状態を確認するほか、定期的に超音波検査などを行い、シャントの血流量や血管の形態を評価します。
これにより、自覚症状が現れる前にシャントの異常を早期に発見し、適切な治療（PTA：経皮的血管形成術など）につなげることができます。
定期検査をきちんと受けることが、シャントトラブルを未然に防ぎ、シャントを長持ちさせるための鍵となります。
シャントトラブルとその対処法
大切に管理していても、シャントには様々なトラブルが起こる可能性があります。トラブルの兆候を早期に発見し、迅速かつ適切に対処することが、シャントを長く維持するために重要です。
ここでは、代表的なシャントトラブルとその対処法について解説します。
シャント狭窄・閉塞
シャントトラブルの中で最も多いのが、血管が狭くなる「狭窄」と、完全に詰まってしまう「閉塞」です。
血管の内側に壁が厚くなったり、血栓（血の塊）ができたりすることが原因です。狭窄や閉塞が起こると、透析に必要な血流量が得られなくなり、透析効率が低下します。
兆候としては、シャント音（スリル）が弱くなる、シャント血管が硬くなる、透析時の脱血が悪くなる、止血に時間がかかるようになる、などが挙げられます。
治療としては、PTA（経皮的血管形成術）というカテーテル治療で狭くなった血管を風船で広げる方法が一般的です。閉塞して時間が経つと治療が困難になるため、早期発見・早期治療が重要です。
シャント狭窄・閉塞のサイン
| サイン | 具体的な内容 | 考えられる原因 |
|---|---|---|
| シャント音・スリルの変化 | 音が弱くなる、高くなる、途切れる | 狭窄、血栓 |
| 血管の硬化 | シャント血管が硬く触れる | 血管壁の肥厚、血栓 |
| 透析中の問題 | 脱血不良、静脈圧上昇、止血困難 | 狭窄、閉塞 |
シャント感染
シャント部分の皮膚や、人工血管が細菌に感染することがあります。特に人工血管内シャント（AVG）は、自己血管内シャント（AVF）に比べて感染のリスクが高いとされます。
感染の兆候は、シャント部分の赤み、腫れ、熱感、痛み、膿の排出などです。進行すると発熱などの全身症状が現れることもあります。感染が疑われる場合は、速やかに抗生物質による治療を開始します。
重症の場合や、人工血管が感染した場合には、シャントの再建手術が必要になることもあります。日頃からシャント部分を清潔に保ち、傷つけないように注意することが予防につながります。
シャント瘤（こぶ）
シャント血管の一部が、こぶのように膨らんでくることがあります。これをシャント瘤（りゅう）と呼びます。多くの場合、長期間同じ場所に針を刺し続けることで血管壁が弱くなって発生します。
小さな瘤は特に問題ないことが多いですが、大きくなると皮膚が薄くなって破れたり、血栓ができやすくなったり、感染の原因になったりすることがあります。
瘤が急に大きくなった、皮膚が薄くなってきた、痛みがあるなどの場合は治療が必要です。治療法としては、瘤を切除して血管を修復する手術などがあります。穿刺部位を毎回少しずつずらすことが、瘤の発生予防に役立ちます。
スチール症候群
シャントを作成すると、動脈から静脈へ大量の血液が流れ込むようになります。このシャントへの血流が過剰になると、シャントから先の指先への血流が不足してしまうことがあります。
これをスチール（盗血）症候群と呼びます。症状としては、指先の冷感、しびれ、痛み、皮膚の色調変化などが現れます。特に透析中や透析後に症状が悪化することがあります。
症状が軽い場合は経過観察することもありますが、痛みが強い場合や、指先に潰瘍ができるような場合は治療が必要です。治療法としては、シャント血流を減らす手術（バンディング術など）があります。
シャントトラブルを防ぐために
シャントトラブルは、透析治療の継続に大きな影響を与えます。トラブルを完全に防ぐことは難しいかもしれませんが、日々の心がけや適切な管理によって、そのリスクを減らすことは可能です。
ここでは、シャントトラブルの予防策について解説します。
血圧管理の重要性
高血圧は、血管に常に負担をかけるため、シャント血管の壁を厚くしたり、動脈硬化を進行させたりして、狭窄や閉塞のリスクを高めます。一方、低血圧はシャント内の血流を低下させ、血栓を形成しやすくします。
したがって、医師の指示に従って降圧薬を適切に使用し、塩分や水分の摂取量を守ることで、安定した血圧を維持することがシャント保護につながります。家庭での血圧測定を習慣づけ、記録しておくことも役立ちます。
適切な体重管理
透析間の体重増加が多いと、除水量を多く設定する必要があり、透析中の血圧低下を招きやすくなります。血圧低下はシャント血流を悪化させ、閉塞のリスクを高めます。
また、肥満は高血圧や糖尿病などの生活習慣病とも関連し、間接的にシャントへ悪影響を及ぼす可能性があります。
塩分・水分制限を守り、透析間の体重増加を適正な範囲（ドライウェイトの3～5%以内が目安）に抑えることが、シャント保護と全身の健康維持の両面から重要です。
体重管理の目安
| 項目 | 目安 | 理由 |
|---|---|---|
| 透析間の体重増加 | ドライウェイトの3～5%以内 | 過度な除水による血圧低下防止 |
| BMI (肥満度) | 標準体重を目指す | 生活習慣病予防、血管への負担軽減 |
禁煙の推奨
喫煙は、血管を収縮させ、血流を悪化させるだけでなく、血管の内壁を傷つけ、動脈硬化を促進します。これは全身の血管に言えることであり、当然シャント血管にも悪影響を及ぼします。
喫煙者は非喫煙者に比べて、シャントの狭窄や閉塞を起こすリスクが高いことが知られています。シャントを長持ちさせるため、そして全身の健康のためにも、禁煙は非常に重要です。禁煙が難しい場合は、禁煙外来などを利用することも検討しましょう。
穿刺時の注意点
透析のたびに行われるシャントへの穿刺（針刺し）も、長期的に見ると血管への負担となります。同じ場所に繰り返し穿刺すると、血管壁がもろくなったり、瘤ができやすくなったりします。
これを防ぐために、穿刺部位を毎回少しずつずらす「ローテーション穿刺」が推奨されます。また、穿刺時の痛みや不安が強いと、血管が収縮して穿刺が難しくなることもあります。リラックスして穿刺を受けることも大切です。
穿刺を担当する医療スタッフとの良好な関係を築き、穿刺に関する希望や不安があれば伝えるようにしましょう。
穿刺方法の種類
- ローテーション穿刺（毎回位置を変える）
- エリア穿刺（一定の範囲内で位置を変える）
- ボタンホール穿刺（同じ穴から刺す特殊な方法）
よくある質問（FAQ）
血液透析やシャントに関して、患者さんからよく寄せられる質問とその回答をまとめました。
- シャント手術は痛いですか？
-
シャント作成手術は、通常、局所麻酔で行います。手術中は麻酔が効いているため、痛みを感じることはほとんどありません。麻酔注射の際にチクッとした痛みを感じる程度です。
手術後は、麻酔が切れると傷口に痛みを感じることがありますが、処方される鎮痛剤でコントロールできます。痛みの感じ方には個人差がありますが、過度に心配する必要はありません。
不安な点は事前に医師や看護師に相談しましょう。
- シャントを作ると生活に制限はありますか？
-
シャントを作成した後も、日常生活を大きく変える必要はありません。ただし、シャントのある腕を保護するために、いくつかの注意点があります。
「シャントの管理とセルフケア」の項で述べたように、重い物を持つ、腕を圧迫する、血圧を測るなどの行為は避ける必要があります。また、シャント部分を清潔に保つことも大切です。
これらの点に注意すれば、仕事や趣味、軽い運動などを続けることは可能です。具体的な制限については、ご自身の状態に合わせて医師に確認してください。
- シャントの寿命はどのくらいですか？
-
シャントの寿命（開存期間）は、シャントの種類や患者さん個人の血管の状態、管理状況によって大きく異なります。一般的に、自己血管内シャント（AVF）の方が人工血管内シャント（AVG）よりも長持ちする傾向があります。
適切な管理を行えば、AVFは10年以上、あるいはそれ以上使用できるケースも少なくありません。しかし、合併症などにより、数年で再手術や作り替えが必要になる場合もあります。
日頃のセルフケアと定期的な検査によって、シャントの状態を良好に保つことが、寿命を延ばす鍵となります。
- シャントが使えなくなったらどうなりますか？
-
シャントが狭窄や閉塞を起こし、PTAなどの治療を行っても修復が困難な場合や、重度の感染を起こした場合など、シャントが使用できなくなることがあります。
その場合は、まず同じ腕の別の場所にシャントを作り直すことを検討します。それが難しい場合は、反対側の腕に作成します。
両腕の血管が使用できない場合は、足の血管を用いたシャント作成や、長期留置カテーテルの使用などを検討します。
バスキュラーアクセス（血液の出入り口）は複数作成できる場合が多いため、一つのシャントが使えなくなっても、すぐに透析ができなくなるわけではありません。医師と相談しながら、次のアクセス方法を計画していくことになります。
以上
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