透析患者さんの周術期管理｜手術前後の注意点と医療チームの連携

透析を受けている方が手術を控えたとき、通常の手術準備に加えて透析スケジュールの調整や電解質の管理、心臓の状態確認など、多岐にわたる事前対応を進める必要があります。こうした周術期管理を適切に行うことが、手術の安全性と術後の回復に大きくかかわります。

腎臓内科医・外科医・麻酔科医が患者さんの情報を共有し、一人ひとりに合った手術計画を立てることが周術期管理の要です。透析のタイミング、抗凝固薬の調整、麻酔方法の選択など、チーム全体で取り組むべき課題は多くあります。

この記事では、手術前の検査や準備から術後の透析再開・回復期の管理まで、透析患者さんとご家族が知っておきたいポイントを解説します。

透析患者さんが手術を受ける前に整えておきたい検査と準備

「手術が決まったけれど、透析を続けながらどう準備すれば」と不安を感じる方は少なくないでしょう。手術前の検査と準備を計画的に進めておくことで、術中・術後のトラブルを減らせます。透析スケジュールの調整、心機能や電解質の評価、医療チーム間の情報共有が手術準備の3本柱です。

準備項目	内容	担当
透析スケジュール調整	手術日から逆算し透析日を設定	腎臓内科医
心機能評価	心電図・心エコーで心臓の状態確認	循環器内科医
血液検査	カリウム・ヘモグロビン等を確認	主治医
薬剤調整	抗凝固薬・降圧薬の中止や変更	腎臓内科医
情報共有	透析条件や既往歴を外科チームへ伝達	多職種チーム

手術前に確認すべき透析スケジュールの調整

一般的に、手術の前日もしくは24時間以内に透析を行うことが推奨されています。透析から手術までの間隔が長すぎると体液や電解質のバランスが崩れやすく、逆に直前すぎると血圧低下のリスクが生じるためです。

手術が月曜日に予定されている場合、土曜日の透析だけでは間隔が空きすぎることがあります。そうした場合は日曜日に臨時の透析を入れるなど、腎臓内科医と外科医が協力してスケジュールを調整します。

透析日の変更は患者さんご自身の生活にも影響するため、手術日が決まったら早めに主治医へ相談しておくと安心でしょう。

心電図や血液検査で心機能と電解質の状態を評価する

透析患者さんの多くは高血圧や糖尿病などの基礎疾患を抱えており、心臓への負担が蓄積しやすい傾向があります。手術前には心電図と心エコー検査で心機能を評価し、不整脈や心不全の兆候がないか確認することが大切です。

血液検査ではカリウム値とヘモグロビン値をとくに注視します。カリウムが高すぎると不整脈を起こしやすくなり、ヘモグロビンが低すぎると術中の酸素供給が不十分になるおそれがあるからです。

必要に応じて輸血の準備やエリスロポエチン製剤の投与計画を立て、手術日までに数値を安全な範囲へ近づけておきます。

かかりつけ医と外科チームの情報共有が手術準備の土台

透析患者さんの手術では、腎臓内科の主治医が持つ情報が外科チームにとって欠かせない判断材料になります。透析条件（ダイアライザーの種類・除水量・透析時間）や、シャントの位置と状態、過去の手術歴などを正確に伝える必要があるからです。

情報共有が不十分だと、シャント側の腕に血圧計や点滴を装着してしまうなど、避けられたはずのトラブルが起こりかねません。紹介状だけでなく、透析記録のコピーを外科チームに渡しておくとスムーズです。

透析患者さんの周術期リスクはなぜ高くなるのか

透析を受けている方の術後死亡リスクは、腎機能が正常な方と比べて4～10倍に及ぶとの報告があります。心血管系の合併症、電解質異常、貧血や出血傾向といったリスク要因が絡み合っているためです。手術前に把握し対策を講じることが、安全な周術期管理の出発点になります。

心血管系の合併症が術中・術後の安全性に直結する

透析患者さんは動脈硬化が進行しやすく、虚血性心疾患や心不全を合併している割合が高い傾向にあります。手術中の血圧変動や出血が心臓に追加の負担をかけ、術後に心筋梗塞や不整脈を引き起こす可能性も否定できません。

手術前に循環器内科の評価を受けて心臓の予備能力を把握しておけば、麻酔方法や術中の輸液計画をより安全な方向に調整できます。冠動脈疾患が疑われる場合は、負荷心電図や心臓カテーテル検査を追加することもあるでしょう。

心血管系リスクの主な要因

リスク要因	透析患者さんへの影響	対策例
動脈硬化の進行	冠動脈狭窄・末梢血管障害	術前の循環器評価
左室肥大	心不全リスクの上昇	心エコーでの評価
自律神経障害	術中の血圧変動が大きい	慎重な輸液管理

カリウムやカルシウムの変動が全身に及ぼす影響

透析患者さんの体内では、透析の前後でカリウム値が大きく変動します。カリウムが高い状態で麻酔を導入すると、心停止を含む重篤な不整脈のリスクが高まります。カルシウムとリンのバランスの乱れも見逃せません。

長期間の透析で副甲状腺機能亢進症を合併している方は、血管や軟部組織に石灰化が生じやすく、手術部位の治癒に影響する場合があります。術前の血液検査で値を確認し、透析液の組成を微調整して手術当日の電解質を安定させることが重要です。

貧血・出血傾向を見越した事前対策

腎臓で産生されるエリスロポエチンが不足するため、透析患者さんの多くは慢性的な貧血を抱えています。ヘモグロビン値が低い状態で手術に臨むと、術中の出血に対する余力が乏しくなり、輸血の頻度が高まる傾向があります。

さらに、尿毒症に伴う血小板機能の低下が出血時間を延長させることがあります。抗凝固薬のヘパリンを透析で使用している点も加味し、手術前にはヘモグロビン値の是正と止血能の評価を並行して進めることが必要です。

手術前日から当日にかけた透析と抗凝固薬の管理

手術前の最終透析は、手術の24時間前までに完了させます。透析直後に生じやすい血圧低下や電解質の急激な変動が、術中の循環動態に悪影響を与えないようにするための時間設定です。透析日と手術日が近すぎても離れすぎても問題があるため、担当医同士の綿密な調整が欠かせません。

手術24時間前までの透析が推奨される背景

透析直後は除水によって循環血液量が減少し、血圧が不安定になりやすい状態です。麻酔導入時にさらなる血圧低下が重なると、臓器への血流が不足する危険があるため、少なくとも数時間の回復時間を設けるのが一般的です。

一方で、透析後48時間以上が経過するとカリウムの蓄積や体液過多が進むおそれがあります。手術前24時間以内に透析を完了させることで、電解質と体液のバランスを安定した範囲に保ちながら、血圧が回復した状態で手術を迎えられます。

ヘパリンの使い方と術中出血への備え

通常の透析ではヘパリンを抗凝固薬として使用しますが、手術が近い場合はヘパリンの効果が術中に残って出血リスクを高める可能性があります。ヘパリンの半減期はおよそ4時間のため、手術の6時間以上前に透析を終えるか、ヘパリンフリー透析に切り替える工夫が行われます。

手術前の抗凝固管理の比較

方法	利点	注意点
ヘパリンフリー透析	術前の出血リスクを低減	回路内凝固のおそれ
低分子ヘパリン	出血リスクと抗凝固のバランス	腎排泄が遅延する場合あり
通常ヘパリン＋時間確保	透析効率を維持しやすい	6時間以上の間隔が必要

どの方法を選ぶかは患者さんの凝固機能や手術の種類によって異なるため、腎臓内科医と外科医が個々の状況を踏まえて判断します。

バスキュラーアクセスの保護と点滴ルートの確保

透析に使用するバスキュラーアクセス（内シャントやグラフト）は、透析患者さんにとって命綱ともいえる存在です。手術中にシャント側の腕へ血圧計を巻いたり、点滴を挿入したりすると、血栓や狭窄の原因になります。

手術室に入る前の段階で、シャントの位置を麻酔科医や看護師と確認し、反対側の腕や下肢に点滴ルートを確保するのが鉄則です。シャント部位には目立つバンドやテープで目印をつけておくと、多くのスタッフが関わる手術室でも誤操作を防げます。

全身麻酔・局所麻酔で透析患者さんに配慮すべき薬剤選択

腎機能が低下している方に麻酔を行う場合、薬物の代謝と排泄が通常とは異なるため、使用する麻酔薬や鎮痛薬を慎重に選ぶことが欠かせません。全身麻酔と局所麻酔のどちらが適しているかは、手術の種類と患者さんの全身状態を総合的に見て判断します。

腎機能低下時の薬物動態と麻酔薬の選び方

腎臓から排泄される薬剤は、透析患者さんの体内で通常より長く残存しやすくなります。たとえば筋弛緩薬のなかには腎排泄に依存するものがあり、作用時間が延長して術後の覚醒遅延を招くことがあるのです。

肝臓で代謝される麻酔薬や、血漿中のエステラーゼで分解される薬剤を選ぶことで、腎機能への依存度を減らせます。プロポフォールやセボフルランなど、腎排泄の割合が小さい薬剤が優先的に用いられる傾向にあります。

術中のモニタリングと輸液バランスの調整

透析患者さんは自律神経障害を伴いやすく、麻酔導入時に急激な血圧低下が起こることがあります。動脈ラインによる持続的な血圧測定や、中心静脈圧モニタリングなど、通常よりも精密な循環管理が必要です。

輸液量の設定も注意を要するポイントで、腎臓による水分排泄が見込めないため、過剰な輸液は術後の肺水腫や心不全につながります。術中の出血量と尿量（無尿の場合は尿量ゼロを前提）を考慮しながら、最小限の補液で循環を維持する方針が一般的です。

術後鎮痛に使う薬の注意点

手術後の痛みのコントロールにも腎機能への配慮が必要です。モルヒネは活性代謝物が腎臓から排泄されるため、透析患者さんでは蓄積による過鎮静や呼吸抑制のリスクが高まります。

フェンタニルやアセトアミノフェンなど、腎排泄への依存度が低い薬剤を中心に鎮痛計画を組むと安全性が向上します。非ステロイド性抗炎症薬は残存腎機能をさらに低下させるおそれがあるため、原則として使用を避ける方針が推奨されています。

透析患者さんの鎮痛薬の比較

薬剤	特徴	留意点
フェンタニル	肝代謝が中心で蓄積しにくい	量の微調整が必要
アセトアミノフェン	腎負担が少なく使いやすい	肝機能障害時は注意
モルヒネ	鎮痛力が高い	代謝物蓄積のリスク大

術後の透析再開と合併症を防ぐ回復期の管理

手術が無事に終わっても、透析患者さんの周術期管理はそこで完了ではありません。術後の透析再開のタイミング、感染予防、そして栄養やリハビリテーションの計画が、回復の速度と質を大きく左右します。

透析再開のタイミングを判断する基準

術後の透析再開は、一般的に手術翌日から48時間以内を目安に検討します。ただし、術後に血圧が不安定な場合や出血リスクが残る場合は、循環動態が落ち着くまで再開を遅らせることもあります。

抗凝固薬の使用についても再検討が必要です。術後早期はヘパリンによる出血リスクが高いため、ヘパリンフリー透析やクエン酸を用いた局所抗凝固法を選択する場合があります。腎臓内科医と外科医が術後の出血状況を評価したうえで、再開時期と抗凝固の方法を決定します。

術後の感染予防と創傷管理で見逃せない注意点

透析患者さんは免疫機能が低下しやすいため、術後の感染リスクが一般の患者さんより高い傾向があります。創部の管理を徹底するとともに、バスキュラーアクセス周囲の清潔を保つことが術後感染を防ぐ鍵です。

• 創部の観察を1日2回以上行い、発赤や浸出液の変化を早期に把握する
• シャント部位の消毒手順を看護師と患者さんの双方で確認する
• 発熱が続く場合は血液培養を含めた感染精査を速やかに実施する

抗菌薬を使用する際は、腎排泄型の薬剤では用量調整が必要となるため、薬剤師と連携して投与設計を行います。

栄養補給とリハビリテーションを早めに始める理由

透析患者さんは慢性的にたんぱく質の喪失や食欲低下が起こりやすく、手術による消耗がそこに加わると回復が遅れがちです。術後早期から経口摂取を再開し、たんぱく質とエネルギーを十分に確保できる食事計画を管理栄養士と一緒に立てましょう。

リハビリテーションも術後の早い段階で始めることが望ましいです。長期の臥床は筋力低下や血栓形成のリスクを高めるため、状態が許す範囲で離床と軽い運動を段階的に進めます。

腎臓内科・外科・麻酔科の連携が手術の成否を分ける

「手術は外科医の仕事だから、透析の主治医にはあまり関係がない」と思われがちですが、それは誤解です。透析患者さんの周術期管理では、腎臓内科医が術前の透析条件から術後の透析再開計画まで中心的な役割を担い、外科医・麻酔科医と連携して安全を確保します。

職種	周術期での主な担当領域	共有すべき情報
腎臓内科医	透析計画・電解質管理・薬剤調整	透析条件・シャント状態・既往歴
外科医	手術計画・術式選択・術後管理	手術侵襲度・予想出血量・術後安静度
麻酔科医	麻酔管理・術中循環管理・鎮痛計画	薬剤アレルギー・心機能評価結果

腎臓内科医が外科医に伝えるべき透析情報

腎臓内科医は透析患者さんの状態を最も詳しく把握している立場です。透析日と曜日、ドライウェイト（目標体重）、シャントの位置と近年の合併症歴、直近の血液検査データなどは、外科医が手術計画を立てるうえで欠かせない情報となります。

とくにドライウェイトは術中の輸液管理に直結するため、正確な数値を伝えることが重要です。また、透析歴が長い方では血管の石灰化が進んでいるケースが多く、血管確保の難しさや動脈ラインの挿入位置にも影響します。

術前カンファレンスで共有する内容

手術前に多職種カンファレンスを開催し、患者さんの全体像をチーム全員で確認するのが理想的な流れです。カンファレンスでは透析のタイミング、麻酔の方針、術後の透析再開計画、感染対策の方針などを一括して話し合います。

この場で各専門職が疑問点を解消しておくことで、手術当日のトラブルを減らせるだけでなく、緊急時の対応方針も事前に共有できます。患者さん自身が参加して疑問を直接質問できる体制を整えている医療機関もあります。

退院後のかかりつけ透析施設への引き継ぎ

退院後は、手術前に通っていた透析施設で治療を再開するのが一般的です。入院中の手術内容、術後の経過、変更した薬剤、創部の状態などを退院時にまとめた診療情報提供書で伝達します。

退院直後の透析では、手術創への影響を考慮して除水量やダイアライザーの設定を一時的に変更する場合があります。かかりつけ施設のスタッフが術後の経過を把握していれば、通常の透析条件へ戻すタイミングも適切に判断できるでしょう。

手術を控えた透析患者さんが確認しておきたいセルフケア

手術の準備は医療チームだけの仕事ではなく、患者さんご自身にもできることがあります。担当医への質問や入院中の透析スケジュールの把握、退院後の生活復帰のイメージづくりなど、事前に確認しておくと不安が和らぎます。

手術前に担当医に質問しておきたい内容

手術が決まったら、外科医と腎臓内科の主治医の両方に以下のような点を確認しておくと、心構えができます。遠慮せず疑問を口にすることが、安全な手術への第一歩です。

• 手術前の最終透析の日時と場所（入院先の透析室か、かかりつけ施設か）
• 服用中の薬のうち、手術前に中止する薬と継続する薬の区別
• 手術当日の飲食制限の具体的な時間帯
• 術後の透析再開見込み時期と、入院期間のおおよその目安

入院中の透析スケジュールはどう決まるのか

入院先の病院に透析設備がある場合は、院内で透析を受けることになります。手術前後の透析は腎臓内科医と外科医が相談のうえでスケジュールを決めるため、普段の曜日や時間帯とは異なることがあるので注意してください。

透析設備を持たない病院で手術を受ける場合は、近隣の透析施設に通院するか、一時的に転院して透析を行うケースもあります。入院前に担当医に確認しておくことで、急な変更に慌てずに済みます。

退院後の日常生活に戻るまでの目安

退院のタイミングは手術の規模や術後の経過によって異なりますが、透析患者さんの場合は腎機能が正常な方より入院期間がやや長くなる傾向にあります。創部の治癒と透析の安定化を確認してからの退院が望ましいためです。

退院後は、手術創が完全に治癒するまで激しい運動や重いものを持つことを控えてください。日常生活への復帰ペースは個人差が大きいため、外科医と腎臓内科の主治医に制限期間を確認しておくことが大切です。仕事への復帰時期もあわせて相談しておくとよいでしょう。

よくある質問

透析患者さんは手術の何日前に透析を受けるのが望ましいですか？

一般的には、手術の前日もしくは手術の24時間以内に透析を完了しておくことが推奨されています。透析から手術までの間隔が長すぎるとカリウムの蓄積や体液過多が進み、逆に短すぎると血圧低下のリスクが高まるため、このタイミングが目安とされています。

ただし、緊急手術の場合や患者さんの全身状態によっては柔軟な対応が必要です。手術日が決まったら早めに腎臓内科の主治医に相談し、個別の状況に合った透析スケジュールを立ててもらいましょう。

透析で使うヘパリンは手術前にどのように調整しますか？

ヘパリンの効果はおよそ4時間で薄れるため、手術の6時間以上前に透析を終えるのが一般的な方法です。出血リスクが高い手術では、ヘパリンを使わずに生理食塩水で回路を洗い流す「ヘパリンフリー透析」を行う場合もあります。

低分子ヘパリンやクエン酸を用いた局所抗凝固法など、代替手段も選択肢に含まれます。どの方法が適しているかは手術の種類や出血傾向によって異なるため、腎臓内科医と外科医が話し合って決めるのが通常の流れです。

透析患者さんが手術後に透析を再開する時期の目安はどれくらいですか？

多くの場合、手術の翌日から48時間以内に透析の再開を検討します。ただし血圧が安定していない場合や術後の出血が止まっていない場合は、状態が落ち着くまで再開を延期することもあります。

術後の最初の透析では、出血リスクを考慮してヘパリンの量を減らしたり、除水量を少なめに設定したりする工夫が行われます。透析再開の判断は腎臓内科医が外科医と連携して行うため、患者さんは体調の変化を積極的にスタッフに伝えるようにしましょう。

透析患者さんのシャントは手術中どのように保護されますか？

手術中はシャントのある腕に血圧計を巻いたり点滴を挿入したりしないよう、医療スタッフ全員が事前に確認します。シャント部位に目印となるバンドやテープを貼り、手術室の申し送りでも位置情報を共有するのが一般的な手順です。

術中はシャント音（スリル）を定期的に確認し、血流が途絶えていないかをモニタリングします。万が一、術中に体位変換などでシャントへの圧迫が生じた場合にすぐ対応できるよう、あらかじめ対応手順を決めておくことが大切です。