透析治療を受けている多くの患者さんが、だるさや息切れといった貧血の症状に悩んでいます。これは単なる体調不良ではなく、腎臓の機能低下が深く関わる腎性貧血という状態です。
腎臓は血液を作る指令を出す大事な役割も担っているため、腎機能が落ちると貧血が起こりやすくなります。
この記事では、なぜ透析患者さんに貧血が起こるのか、原因と症状、そして赤血球造血刺激因子（ESA）製剤を中心とした治療法について、詳しく解説します。
透析と貧血の深い関係性（腎性貧血の基本）
透析治療と貧血は、切っても切れない関係にあります。多くの方が経験する貧血は、腎臓の働きが低下することによって起こさる腎性貧血が主な原因です。
なぜ透析患者さんは貧血になりやすいのか
透析患者さんが貧血に陥りやすい理由は一つではありません。最も大きな原因は、腎臓でつくられるエリスロポエチンというホルモンの分泌が減ることです。
加えて、透析回路内での赤血球の破壊や出血、尿毒症物質による赤血球の寿命の短縮、食事制限による鉄分やビタミンの不足など、複数の要因が重なり合って貧血を起こし、また悪化させます。
腎性貧血を招く主な要因
| 要因 | 内容 | 体への影響 |
|---|---|---|
| エリスロポエチン産生の低下 | 腎臓からの造血指令ホルモンが不足する | 骨髄での赤血球産生が低下する |
| 鉄の利用障害・不足 | 食事制限や吸収障害で鉄が不足、炎症で利用しにくくなる | 赤血球の材料であるヘモグロビンが作れない |
| 赤血球寿命の短縮 | 尿毒症物質の影響で赤血球が壊れやすくなる | 作られる量より失われる量が多くなる |
腎性貧血とは何か
腎性貧血とは、腎臓の機能低下が原因で起こる貧血の総称です。一般的に知られる鉄欠乏性貧血とは異なり、単に鉄分を補うだけでは改善が難しいのが特徴です。
腎臓の働きが健康な時の30%以下に低下してくると現れ始め、透析を必要とする末期腎不全の段階では、ほとんどの患者さんに見られます。腎性貧血を適切に管理することが、透析生活の質を保つ上で非常に重要です。
赤血球とヘモグロビン（Hb）の役割
私たちの血液が赤いのは、血液中に含まれる赤血球の色に由来します。
赤血球の中にはヘモグロビン（Hb）というタンパク質が大量に含まれており、ヘモグロビンが肺で酸素と結合し、全身の細胞へと酸素を運ぶ重要な運び屋の役割を担っています。
貧血とは、血液中のヘモグロビン濃度が低下した状態で、ヘモグロビンが減ると体中に十分な酸素を届けられなくなり、だるさや息切れといった様々な症状が現れるのです。
腎臓と貧血を結ぶエリスロポエチン
エリスロポエチンは、主に腎臓で作られるホルモンで、骨の中にある骨髄に働きかけ、赤血球の産生を促す指令を出します。体内の酸素が不足すると、腎臓がそれを感知してエリスロポエチンの分泌を増やし、赤血球の生産を活発化させます。
しかし腎不全になると、このエリスロポエチンを十分に作れなくなるため、骨髄への指令が届かず、赤血球が作られにくくなって貧血に至ります。
腎性貧血が引き起こす様々な症状
腎性貧血によって体内の酸素が不足すると、心臓や脳をはじめ、全身の様々な臓器に影響が及びます。ここでは、貧血が起こす症状と、それが日々の生活にどのような影響を与えるのかを詳しく見ていきます。
体がだるい、疲れやすい（全身倦怠感）
貧血の最も一般的で、多くの患者さんが最初に自覚する症状が全身の倦怠感です。全身の細胞が酸素不足に陥るため、少し動いただけでもひどく疲れたり、常に体が重く感じたりします。
十分な休息をとっても疲れが取れにくく、気力や集中力の低下にもつながり、この症状は、透析導入前から見られることも少なくありません。
動悸、息切れ、めまい（心臓や脳への影響）
体内の酸素が不足すると、心臓はより多くの血液を送り出して酸素不足を補おうとするため、心拍数が増え、動悸として感じられます。また、階段の上り下りや少し早歩きをしただけで息が切れるのも典型的な症状です。
脳への酸素供給が減ると、立ちくらみやめまい、頭痛を起こすこともあります。このような症状は、心臓への負担を増大させる要因にもなります。
貧血の主な症状一覧
| 分類 | 具体的な症状 |
|---|---|
| 全身症状 | 倦怠感、疲れやすい、寒気、集中力低下 |
| 心臓・呼吸器症状 | 動悸、息切れ、胸の痛み |
| 神経症状 | めまい、立ちくらみ、頭痛、耳鳴り |
顔色が悪い、食欲がない（その他の身体的サイン）
血液中のヘモグロビンが減ると、皮膚や粘膜の赤みが薄れ、顔色が悪く見えたり、まぶたの裏側が白っぽくなったりします。また、消化管の働きも低下し、食欲不振や吐き気を感じることもあります。
爪がもろくなったり、スプーンのように反り返ったりするのも、貧血、特に鉄欠乏を伴う場合に見られるサインです。
症状が生活の質（QOL）に与える影響
貧血症状は単に不快なだけでなく、患者さんの生活の質（QOL）を大きく低下させます。倦怠感や息切れのために趣味や外出を楽しめなくなったり、集中力の低下で仕事や家事に支障をきたしたりすることもあります。
また、貧血を放置すると心臓に長期間負担がかかり、心不全などの重篤な合併症を起こすリスクも高まります。貧血治療は、こうした症状を和らげ、自分らしい生活を維持するために不可欠です。
腎性貧血の診断と検査
腎性貧血の診断と治療方針の決定には、血液検査が中心的な役割を果たします。ヘモグロビンの数値だけでなく、赤血球の状態や鉄分の量を詳しく調べることで、一人ひとりに合った治療法を選択します。
血液検査でわかること（ヘモグロビンHb数値の重要性）
貧血の診断で最も基本となるのが、血液中のヘモグロビン（Hb）濃度で、数値が基準値を下回ると貧血と診断します。透析患者さんでは、定期的な血液検査でHb数値をモニタリングし、治療目標の範囲内に維持できているかを確認します。
Hb数値は、貧血の重症度を示すだけでなく、治療効果を判断する上でも大事な指標です。
貧血の程度を判断する基準
貧血の診断基準は、世界保健機関（WHO）によって定められていますが、腎性貧血の場合は日本透析医学会のガイドラインなどを参考に、より専門的な判断をします。
成人男性でHb13.0g/dL未満、成人女性でHb12.0g/dL未満が貧血とされますが、透析患者さんの場合は、治療目標値を個々の状態に応じて設定します。
貧血診断における主な血液検査項目
| 検査項目 | 内容 | 何がわかるか |
|---|---|---|
| ヘモグロビン (Hb) | 赤血球に含まれるタンパク質濃度 | 貧血の有無と重症度 |
| ヘマトクリット (Ht) | 血液全体に占める赤血球の割合 | 貧血の有無と重症度 |
| 赤血球数 (RBC) | 血液中の赤血球の数 | 赤血球産生の状況 |
鉄分の状態を調べる検査（フェリチン・TSAT）
腎性貧血の治療では、赤血球の材料となる鉄分が体内に十分あるかどうかの評価も重要です。
体内に貯蔵されている鉄の量を反映する血清フェリチン値と、血液中で鉄を運ぶタンパク質（トランスフェリン）にどれくらいの鉄が結合しているかを示すトランスフェリン飽和度（TSAT）を測定します。
数値が低い場合は、ESA製剤の効果を十分に得るために、鉄剤の補充が必要です。
他の原因による貧血との見分け方
貧血の原因は腎性貧血だけではありません。消化管からの出血、婦人科系の疾患、あるいは他の血液疾患などが隠れている可能性も考えます。
そのため、腎性貧血の治療で改善が見られない場合や、急激に貧血が進行した場合には、便潜血検査や内視鏡検査など、追加の検査を行って他の原因がないかを慎重に調べます。
腎性貧血の主な治療法
腎性貧血の治療は、失われたホルモンを補い、赤血球の材料を供給することを基本とします。現在では複数の優れた治療薬が登場し、多くの患者さんの貧血が効果的に管理できるようになりました。
赤血球造血刺激因子（ESA）製剤による治療
腎性貧血治療の中心となるのが、赤血球造血刺激因子（ESA）製剤で、腎臓でつくられるエリスロポエチンの代わりとなって骨髄に働きかけ、赤血球の産生を促す注射薬です。
透析患者さんには、透析回路から投与することが多く、定期的に注射することでヘモグロビン濃度を目標範囲内に維持します。ESA製剤の登場により、腎性貧血の治療は飛躍的に進歩し、輸血の頻度を大幅に減らすことができました。
鉄剤による治療（注射と内服）
ESA製剤で赤血球の産生が活発になると、材料となる鉄分の需要も高まります。体内の鉄分が不足している状態（鉄欠乏）では、ESA製剤を投与しても十分に赤血球を作れません。
そのため、血液検査で鉄欠乏が確認された場合には、鉄剤を補充します。透析患者さんでは、吸収効率の良い注射による鉄剤投与が一般的ですが、状態によっては内服薬を用いることもあります。
腎性貧血の主な治療法の比較
| 治療法 | 主な役割 | 投与方法 |
|---|---|---|
| ESA製剤 | 赤血球産生を促す（造血指令） | 注射（皮下または静脈内） |
| 鉄剤 | 赤血球の材料を補う | 注射または内服 |
| HIF-PH阻害薬 | 体内のエリスロポエチン産生を高める | 内服 |
HIF-PH阻害薬という新しい選択肢
近年、腎性貧血治療の新しい選択肢としてHIF-PH（低酸素誘導因子プロリルヒドロキシラーゼ）阻害薬という内服薬が登場しました。
この薬は、体が低酸素状態にあると錯覚させることで、腎臓や肝臓での内因性エリスロポエチン産生能力を高めます。注射薬であるESA製剤とは異なる作用を持ち、経口で投与できることが利点です。
輸血が必要となる場合
ESA製剤や鉄剤による治療が基本ですが、重度の貧血で症状が強い場合や、急性の出血によってヘモグロビン値が著しく低下した場合には、速やかに貧血を改善させるために輸血を行うことがあります。
ただし、輸血には感染症やアレルギー反応、鉄の過剰蓄積などのリスクも伴うため、あくまで緊急的な治療法と位置づけ、安易な施行は避けます。
ESA製剤治療の実際と目標管理
ESA製剤による治療は、ただ注射をするだけではありません。安全かつ効果的に貧血を改善するために、ヘモグロビン（Hb）数値を適切な範囲に保つための細やかな管理が必要です。
ESA製剤の種類と投与方法
ESA製剤には、効果の持続時間によっていくつかの種類があります。週に1回から数回投与する短時間作用型のものから、2週間に1回や4週間に1回の投与で済む長時間作用型のものまで様々です。
どの製剤を使うか、また投与の頻度は、患者さんのヘモグロビン値の安定性や通院の都合などを考慮して決定します。透析患者さんの多くは、透析終了時に透析回路の静脈側から投与します。
ESA製剤の主な種類と特徴
| 種類 | 投与頻度の目安 | 特徴 |
|---|---|---|
| 短時間作用型 | 週1回～3回 | 効果の発現が比較的速く、細かな調整がしやすい |
| 長時間作用型 | 2週に1回～4週に1回 | 投与回数が少なく、患者さんの負担が少ない |
ヘモグロビン（Hb）数値の管理目標
日本透析医学会のガイドラインでは、透析患者さんのヘモグロビン（Hb）管理目標値を10.0g/dL以上12.0g/dL未満と定めています。
貧血を改善することは重要ですが、ヘモグロビン値が高くなりすぎると、血液の粘稠度が増して血栓症（心筋梗塞や脳梗塞など）のリスクを高める可能性が指摘されています。
低すぎず高すぎず、適切な範囲内にコントロールすることが大事です。
Hb管理目標値とその理由
| Hb数値 | 状態 | 考えられるリスク |
|---|---|---|
| 10.0g/dL未満 | 貧血 | 心臓への負担増、QOL低下 |
| 12.0g/dL以上 | 高すぎる状態 | 血栓症（心筋梗塞、脳梗塞など） |
なぜ目標値を適切に保つことが重要なのか
ヘモグロビン値を目標範囲内に維持することは、貧血症状の改善によるQOL向上だけでなく、心血管系の合併症を予防し、長期的な生命予後を改善するためにも極めて重要です。
定期的な血液検査でヘモグロビン値の推移を注意深く観察し、安定した状態を保つことが、透析治療を長く続けていく上での鍵の一つとなります。
治療効果の評価と投与量の調整
ESA製剤の投与量は、一度決めたら終わりではありません。ヘモグロビン値の反応を見ながら、定期的に投与量を調整します。
感染症や炎症があるとESA製剤の効果が弱まる（ESA抵抗性）ことがあるため、原因を調べながら投与量を増やす必要があります。効果が出過ぎてヘモグロビン値が目標を超えそうな場合は、投与量を減らしたり、休薬したりします。
日常生活で心がけたいこと
腎性貧血の治療は医療機関で行う薬物療法が中心ですが、患者さん自身が日常生活の中で気をつけることで、より良い治療効果につながることがあります。ここでは、食事や体調管理のポイントを解説します。
食事療法と鉄分の摂取について
透析患者さんの食事は、カリウムやリン、水分の制限があり、タンパク質の摂取も管理が必要です。食事制限の中で、赤血球の材料となる鉄分やビタミンを十分に摂るのは簡単ではありません。
鉄分を多く含むレバーや赤身の肉は、リンも多いため摂取量に注意が必要です。ほうれん草などの野菜に含まれる鉄分は、動物性食品に比べて吸収率が低いとされます。
食事だけで十分な鉄分を補うのは難しいため、鉄剤で補充しますが、日々の食事バランスに気を配ることも大切です。食事については、管理栄養士とよく相談しましょう。
食事で鉄分を補う際のポイント
| 食品群 | 主な食品 | 注意点 |
|---|---|---|
| 動物性食品 | 赤身肉、レバー、カツオなど | リンやカリウムの含有量に注意が必要 |
| 植物性食品 | ほうれん草、小松菜、大豆製品 | 吸収率が低い。ビタミンCと摂ると吸収UP |
透析中の出血と止血管理
透析治療では、バスキュラーアクセス（シャントなど）への穿刺や、透析終了後の止血が毎回必要です。この際の出血も、長期的に見れば貧血の一因となります。
透析終了後の止血は、時間をかけて確実に行うことが重要です。止血が不十分で再出血を繰り返すと、それだけ多くの血液を失うことになるので、正しい止血方法をスタッフから学び、実践することが大切です。
体調の変化に気づくためのポイント
自分の体調の変化に敏感になることも大事です。貧血が悪化すると、以前よりも疲れやすくなったり、動悸や息切れがひどくなったりします。
こうした変化に早めに気づき、医療スタッフに伝えることで、貧血の悪化を早期に捉え、適切な対応をとることができます。
- 以前より階段の上り下りがきつくないか
- 透析中の血圧が下がりやすくなっていないか
- 顔色や爪の色に変化はないか
- 立ちくらみやめまいが増えていないか
日々の小さな変化を記録しておくのも良い方法です。
治療への積極的な参加の重要性
腎性貧血の治療は、医師や医療スタッフだけで行うものではありません。患者さん自身がご自身の病状や治療内容を理解し、食事療法や体調管理に積極的に取り組むことが、より良い結果につながります。
治療について疑問や不安があれば、遠慮なく質問し、医療チームの一員として治療に参加していく姿勢が大切です。
よくある質問（FAQ）
最後に、腎性貧血の治療に関して、患者さんからよくいただく質問と回答をまとめました。
- ESA製剤に副作用はありますか
-
ESA製剤は比較的安全性の高い薬ですが、いくつかの副作用が報告されています。最も注意が必要なのは血圧の上昇です。赤血球が増えることで血液の粘り気が増すことなどが原因と考えます。
そのため、ESA製剤の治療中は定期的な血圧測定が欠かせません。その他、シャント閉塞などの血栓症や、まれにアレルギー反応が起こる可能性もあります。何か異常を感じた場合は、すぐに医師やスタッフに相談してください。
- 治療はいつまで続けますか
-
腎性貧血の原因は腎機能の低下によるエリスロポエチンの産生不足ですので、透析治療を続けている限り、貧血治療も継続する必要があります。
腎移植を受けて腎機能が回復すれば、貧血は改善し、治療が不要になることもあります。治療は長く続きますが、貧血を良好にコントロールすることが、合併症を防ぎ、元気な透析生活を送る上で非常に重要です。
- 貧血が改善すると生活はどう変わりますか
-
貧血治療によってヘモグロビン値が目標範囲内に改善すると、多くの患者さんが体調の向上を実感します。だるさや息切れが軽くなることで、体を動かすことが楽になり、散歩や買い物、趣味などを楽しむ意欲が湧いてきます。
食欲が改善し、食事をおいしく感じられるようになる方もいます。
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