急性化膿性骨髄炎

急性化膿性骨髄炎（Acute Suppurative Osteomyelitis）とは、細菌感染によって骨髄に炎症が生じ、膿（うみ）が溜まる疾患です。

主に黄色ブドウ球菌などの細菌が骨に到達して発症し、小児から高齢者まで幅広い年齢層に見られます。

放置すると慢性化や重篤な合併症を招く危険性があるため、疑わしい症状が現れた際は速やかに整形外科を受診することが重要です。

急性化膿性骨髄炎の病型

急性化膿性骨髄炎は、経過期間、感染経路、病態などの観点から分類されます。

病型ごとに特徴や治療方針が異なるため、正確な診断に基づいた分類が不可欠です。

経過期間による分類

急性骨髄炎（発症から数日～数週で急速に症状が出現し、壊死骨を伴わない）と慢性骨髄炎（数か月～年単位で持続し、壊死骨や瘻孔を形成する慢性経過）に大きく分けられます。

急性と慢性の中間として亜急性骨髄炎と呼ばれる病態もあり、例えばブロディ膿瘍（Brodie膿瘍）と呼ばれる局所に限局した骨内膿瘍は亜急性に分類されます（亜急性骨髄炎は急性より緩徐だが慢性化する前の状態）。

一般に急性骨髄炎が適切に治療されず骨内圧の上昇で血流が途絶えると、壊死組織が生じて慢性骨髄炎へ移行します。

感染経路（成因）による分類

血行性骨髄炎（一次性／hematogenous）と非血行性骨髄炎（二次性）に分類されます。

血行性骨髄炎は体の他の部位の感染症から細菌が血流に乗って骨に運ばれ定着するタイプで、小児や高齢者に多く、単一の病原菌によることが典型です。

一方、非血行性骨髄炎は外傷や手術による直接感染や、隣接する軟部組織・関節の感染が波及することで生じるタイプで、複数の病原菌（混合感染）が関与するケースが多くみられます。

例えば、開放骨折の術後感染や糖尿病足潰瘍に伴う骨髄炎が該当します。

部位や病態による分類

骨髄炎の外科的治療計画のために、骨のどの部分が侵されているか（骨の髄内のみか、骨表面か、局所かびまん性か）や、患者因子によるCierny-Mader分類が用いられる場合があります。

これは主に慢性骨髄炎に対する外科的ステージ分類ですが、高度な免疫低下や循環不全を伴う患者では積極的治療より緩和目的の治療が選択される（Type C：治療よりも害が勝る場合は根治を目指さない）など、治療方針決定に利用されます。

急性期治療では主に上記の経過および感染経路による分類が重視されます。

急性化膿性骨髄炎の症状

急性化膿性骨髄炎の症状は、発症部位や年齢、全身状態により異なりますが、典型的には局所症状と全身症状の双方が現れます。

局所症状

急性化膿性骨髄炎の特徴的な症状は、感染部位の激しい痛みです。この痛みは持続的で安静時にも改善せず、夜間に増強する傾向があります。

小児・乳幼児の注意点

小児は痛みのために患肢を使わなくなったり、歩行を嫌がったりする様子が見られます。

言葉で痛みを訴えられない乳幼児の場合、「不機嫌が続く」「激しく泣き続ける」といった変化への注意が重要です。

全身症状

細菌感染への生体反応として、発熱や倦怠感などが現れます。

風邪やインフルエンザと似ているため、初期段階では誤診のおそれもありますが、局所の痛みや腫れを併せて評価し、骨髄炎の可能性を考慮する必要があります。

症状	出現頻度	特徴
発熱	90%以上	38～40℃の高熱、悪寒・震えを伴う
倦怠感	80%程度	全身のだるさ
食欲不振	70%程度	吐き気を伴う場合がある

年齢別の特徴

急性化膿性骨髄炎の原因

急性化膿性骨髄炎の原因を理解し、予防や早期発見につなげることが大切です。

主な要因は細菌感染ですが、その背景には様々な感染経路やリスク因子が潜んでいます。

原因菌

原因菌の約60～70%を黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）が占めます。

この菌は皮膚や鼻腔の常在菌であり、微細な傷口から体内へ侵入します。

近年は、多剤耐性を持つMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による難治性の骨髄炎も増加傾向にあります。

感染経路

細菌が骨に到達する経路は大きく3つに分類されます。

感染経路	頻度	主な原因・特徴
血行性	70%	扁桃炎、中耳炎、皮膚感染症など他部位の菌が血流に乗って骨へ到達
直接感染	20%	開放骨折や手術時の直接的な汚染
波及性	10%	隣接する軟部組織（筋肉や関節）の感染が骨へ拡大

リスク要因と誘因疾患

免疫力の低下は大きなリスク因子であり、以下の疾患や状態にある方は注意が必要です。

特に糖尿病患者は、高血糖による免疫機能低下に加え、末梢神経障害で痛みを感じにくいため、傷の悪化に気づかず骨髄炎へ進行するおそれがあります。

急性化膿性骨髄炎の検査・チェック方法

急性化膿性骨髄炎の診断には、臨床症状の評価に加え、迅速かつ多角的な検査が必要です。

血液検査

血液検査は、体内における感染の有無や炎症の程度を評価する基本検査です。

原因菌特定のため、抗菌薬投与前の血液培養が極めて重要です。

陽性率は50%程度ですが、菌種の判明によって、より効果的な抗菌薬の選択が可能になります。

画像検査

病変の範囲評価に画像検査は不可欠ですが、検査手法により検出可能な時期が異なります。

検査方法	検出時期（目安）	特徴・診断の意義
単純X線	発症10〜14日後	初期は変化が乏しく、進行後の骨破壊像や骨膜反応を確認
MRI	発症24〜48時間後	早期診断に有用。 骨髄内の炎症性変化や膿瘍を検出
CT	発症7日後以降	骨皮質の破壊や死骨の有無など、骨構造の詳細な評価に優れる

特にMRI検査は感度が高く、T1強調画像での低信号、T2強調画像での高信号といった特徴的な所見から、発症初期の段階で病変を捉えられます。

骨シンチグラフィー

放射性同位元素を用いた、骨の代謝活性を評価する手法で、感染部位がホットスポット（異常集積）として描出されます。

全身の骨を一度に評価できるため、多発性病変の発見に有用です。

ただし、特異性は必ずしも高くないため、ほかの画像所見や臨床症状との併用による総合判断が求められます。

骨生検と細菌培養（確定診断）

確定診断には、骨生検による病理組織学的検査と細菌培養が不可欠です。

CTガイド下あるいは手術時に感染部位から検体を直接採取し、病理検査によって急性炎症細胞の浸潤を確認します。

併せて、細菌培養による原因菌の同定と薬剤感受性検査の結果に基づき、より効果的な抗菌薬を選択します。

この骨生検の培養陽性率は約60～70%に達し、血液培養を上回る高い検出率を誇るのが特徴です。

なお、正確な診断を期すため、検体採取は必ず抗菌薬投与前に無菌的な操作で行い、嫌気性菌培養も同時に提出する必要があります。

急性化膿性骨髄炎の治療方法と治療薬、リハビリテーション、治療期間

急性化膿性骨髄炎の治療は、抗菌薬による薬物療法と、必要に応じた外科的治療が主軸となります。

早期に治療を開始すれば、慢性化や重篤な合併症のリスクを低減できます。

抗菌薬治療

初期段階では原因菌が未確定なため、経験的治療（エンピリック・セラピー）として広域スペクトラムの抗菌薬を使用します。

通常、黄色ブドウ球菌を標的としたセファゾリンやセフトリアキソンが第一選択です。

原因菌判明後は、薬剤感受性検査の結果に基づき、最適な薬剤へ変更します。

原因菌	第一選択薬	代替薬
MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）	セファゾリン	クリンダマイシン
MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）	バンコマイシン	リネゾリド、テイコプラニン
連鎖球菌	ペニシリンG	セフトリアキソン

治療期間は通常4～6週間で、最初の2週間は静脈内投与、その後、臨床症状や検査データ（CRP、赤沈の改善）を評価したうえで経口薬へ切り替えます。

外科的治療

膿瘍形成がある場合や、48～72時間の抗菌薬治療で改善が見られない場合は、外科的介入を要します。

外科的治療の目的は、感染組織の除去と膿の排出です。

手術後は創部にドレーンを留置し、感染の再燃を防ぎます。広範囲の骨欠損が生じた場合は、感染鎮静化のあとに骨移植や骨延長術などの再建術を検討します。

リハビリテーション

リハビリテーションは、機能回復と二次的な合併症予防のために重要です。

急性期には安静を要しますが、炎症の消退後は早期の開始が推奨されます。

訓練内容は感染部位や手術の有無によって多岐にわたり、関節可動域訓練や筋力強化、歩行訓練などを段階的に実施します。

特に下肢の骨髄炎では、一定の免荷期間（体重をかけない期間）を設けたあと、部分荷重から全荷重へと慎重に移行します。

理学療法士による専門的な指導のもと、個々の病態に適したプログラムを作成し、在宅でも継続可能な運動の習得を通じて機能回復を促進します。

治療期間と経過観察

急性化膿性骨髄炎の治療には、一般的に6～12週間を要します。

抗菌薬治療は最低4～6週間継続し、その後も定期的な経過観察が欠かせません。

治療効果の判定は、臨床症状の改善、血液検査による炎症反応の正常化、画像検査での骨破壊の進行停止などを総合的に評価して行います。

治療終了後も再発のおそれがあるため、3ヶ月、6ヶ月、1年といった節目での定期検査を継続します。

慢性化を確実に防ぐには、指示された治療期間の遵守が極めて重要です。

自己判断による治療中断は、再発や難治性の慢性骨髄炎への移行リスクを高めます。

薬の副作用や治療のデメリット

急性化膿性骨髄炎の治療では、長期間の抗菌薬使用や手術が必要となるため、副作用やデメリットが生じる可能性があります。

抗菌薬の副作用

長期間の抗菌薬使用に伴い、副作用が生じる場合があります。

一般的な消化器症状（下痢、腹痛、食欲不振など）は、腸内細菌叢の乱れに起因するため、整腸剤の併用による症状の軽減が可能です。

副作用	発生頻度	対処法
下痢	20～30%	整腸剤の併用
肝機能障害	5～10%	定期的な血液検査
アレルギー反応	1～5%	薬剤の変更

特にバンコマイシンやアミノグリコシド系抗菌薬は、腎機能障害や聴覚障害のリスクを伴うため、血中濃度モニタリング（TDM）の実施や、腎毒性・聴器毒性への注意が必要です。

手術に伴うリスク

外科的治療には、一般的な手術リスクに加え、感染の再燃や拡大、創部治癒不全、病的骨折などを引き起こすリスクがあります。

術後合併症である深部静脈血栓症や肺塞栓症を防ぐため、早期離床や弾性ストッキングの着用などの予防策を講じます。

また、長期の免荷（体重をかけない状態）は、筋力低下や関節拘縮を招くおそれがあります。

広範囲の骨切除を実施した際は、脚長差や変形が残る場合もあり、装具や補高による対応が必要です。

長期治療によるデメリット

4～6週間の入院を要する場合、日常生活や仕事への影響は避けられません。

小児の場合は、長期入院に伴う学業の遅れが懸念されるため、院内学級や訪問教育の利用検討を要します。

再発と慢性化のリスク

急性化膿性骨髄炎の治療を経ても、約10～20%の症例で再発や慢性化が起こります。

治療開始の遅れ、不適切な抗菌薬選択、治療期間の不足などが主なリスク因子です。

慢性骨髄炎に移行すると、断続的な症状の再燃、瘻孔形成、病的骨折などの問題が生じ、生活の質が著しく低下します。

保険適用と治療費

急性化膿性骨髄炎の治療は健康保険の適用対象ですが、長期化により経済的負担が増大するおそれがあります。

健康保険での自己負担額

一般的な3割負担の場合、入院費用の目安は1日あたり約15,000～25,000円で、入院基本料、検査、投薬、処置料などが含まれます。

治療内容	3割負担の場合	1割負担の場合
入院費（1日）	15,000～25,000円	5,000～8,500円
MRI検査	15,000～20,000円	5,000～7,000円
手術費用	150,000～300,000円	50,000～100,000円

4週間の入院治療を受けた場合、総額で60万～80万円程度かかり、3割負担では18万～24万円の自己負担となります。

手術を行った場合は、さらに15万～30万円程度の追加費用が発生します。

高額療養費制度の活用

医療費が高額に達した際は、高額療養費制度を利用できる可能性があります。

月ごとの自己負担額が一定額を超えた場合、超過分の払い戻しを受けられる制度です。

事前に「限度額適用認定証」を取得すれば、窓口での支払いを自己負担限度額に留めることができ、一時的な高額出費を回避できます。

医療費控除と傷病手当金

年間の医療費が10万円を超えた場合、確定申告により所得税の還付や翌年の住民税軽減を受けられる医療費控除の対象となります。

また、会社員の方が病気療養で休業した際は、標準報酬日額の3分の2が支給される傷病手当金の受給が可能です。

その他の支援制度

以上

参考文献

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