CKD-MBD（慢性腎臓病に伴うミネラル代謝異常）

CKD-MBD（Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder）とは、慢性的に腎機能が低下している状態で生じる骨やミネラル代謝の異常をまとめた概念です。

カルシウムやリン、ビタミンDなどの代謝が変化し、骨の強度が損なわれたり血管が石灰化するなど異常が生じます。

慢性腎臓病（CKD）の進行によって生じる骨代謝異常は、長期的な生活の質や合併症リスクに直結するため、腎臓や整形外科専門医よる早期発見と適切な治療が重要です。

CKD-MBDの病型

CKD-MBDによる骨病変は腎性骨異栄養症（renal osteodystrophy）とも呼ばれ、大きく3つのタイプに分類されます。

高骨回転型（high-turnover bone disease）

続発性副甲状腺機能亢進症に伴うPTH過剰により骨の吸収と形成が亢進した状態です。

代表的には骨繊維性嚢性骨炎（osteitis fibrosa cystica）と呼ばれる骨病変が該当し、重度の高PTH状態で骨リモデリングが極端に活発になり、骨内に線維組織や嚢胞が生じるケースがあります。

低骨回転型（low-turnover bone disease）

骨の新陳代謝が低下した状態です。主なものに無動性骨病変（adynamic bone disease）と骨軟化症（osteomalacia）が含まれます。

骨軟化症はビタミンD欠乏やアルミニウム沈着などで骨石灰化が障害され類骨が過剰に蓄積する病態ですが、アルミニウム製剤の使用減少により現在では稀です。

無動性骨病変は副甲状腺機能の抑制により骨形成が極端に低下した状態で、透析患者様の間で近年増加した病型です。

過剰な活性型ビタミンD製剤やカルシウム製剤の使用による慢性的なPTH抑制が主因の一つと考えられており、PTHが低すぎるとで骨のリモデリングが止まってしまい、骨量低下や石灰化の異常を来します。

混合型（mixed uremic osteodystrophy）

高回転と低回転の要素が混在し骨石灰化も障害されたタイプです。

例えば、高PTHによる骨吸収亢進所見と骨軟化症様の石灰化不全所見が同時にみられるような病態で、CKD患者様の骨病変ではこれらが重なり合う場合もあります。

病変の判断方法について

これら骨病変の正確な評価・分類には骨生検がゴールドスタンダードですが、侵襲的で専門施設も限られるため臨床では頻繁には行われません。

そのため、実際の診療では、血中のPTHや骨特異的アルカリホスファターゼ（骨型ALP）などの指標や画像検査によって骨代謝状態を推測し、治療方針の判断に用いることになります。

なおCKD-MBDは骨のみならず血管や軟部組織の石灰化といった骨外症状も含む概念であり、特に血管石灰化はCKD-MBDの深刻な合併所見です。

血管石灰化は透析患者様のあいだで頻繁に認められ、動脈の弾力性低下や弁の石灰化を通じて心血管系合併症を引き起こすことが知られています。

以上のように、CKD-MBDは多面的な異常を含むため、骨の状態（高回転か低回転か、骨量や石灰化の程度）と血管石灰化の有無という観点で病態を評価し、分類していく点が重要です。

CKD-MBDの症状

CKD-MBDの症状は、骨や関節のトラブルだけでなく、血管や軟部組織の石灰化など全身に及ぶケースもあります。

初期段階では自覚症状が少ないため、健康診断や血液検査の異常指摘をきっかけに発覚する場合も少なくありません。

骨や関節の痛み、骨折リスクの上昇などに加え、全身倦怠感やかゆみを訴える方もいます。

骨や関節の痛み

骨や関節がうまく再構築できなくなると、動作時に痛みを感じるようになります。特に背骨（脊椎）や膝関節、腰などに痛みを訴える方が多いです。

長時間立ち続ける仕事や日常動作がしづらくなり、生活の質（QOL）が下がる一因にもなります。

骨折リスクの上昇

骨密度が下がると、転倒などの軽微な外力で骨折するリスクが上昇します。手首や足首、腰椎圧迫骨折など、全身のあらゆる骨で骨折が起こりやすくなる点が問題です。

一度骨折すると安静期が長くなり、筋力低下や再骨折リスクが高まりやすくなるので、早期の対応が大切です。

血管石灰化と心血管リスク

CKD-MBDの患者様は血管内で石灰化が進みやすいといわれています。

リンやカルシウムが血管壁に付着し、血管が硬くなると動脈硬化が進行する場合があります。心筋梗塞や脳卒中など、循環器系の合併症リスクも高まりやすいので注意が必要です。

かゆみや倦怠感

血中リンや老廃物が蓄積しやすい状態が続くと、肌のかゆみや全身倦怠感などが見られる場合があります。

これはCKD全体で起こる症状とも重なりますが、ミネラルバランスの乱れが関与している可能性もあります。見過ごしやすい症状ですが、生活の質を著しく落とす原因の1つです。

CKD-MBDが疑われる兆候のまとめ

兆候・症状	具体例
骨や関節の痛み	立ち上がる時に腰や膝が痛む、安静時の鈍痛など
日常的な骨折	転倒や軽度の衝撃でも骨折しやすい
全身の倦怠感	動くのがおっくう、疲れやすい
かゆみ	皮膚が乾燥してかゆみが続く
血管石灰化の影響	高血圧、動脈硬化が進みやすい、心疾患リスクの上昇

CKD-MBDの原因

CKD-MBDの根本原因は、腎臓の機能低下によるミネラル代謝の破綻です。

正常な腎臓はリンやカルシウム、活性型ビタミンDの恒常性維持に重要な役割を果たしています。

腎機能低下によるミネラルバランスの崩れ

腎機能が低下すると、まずリンの排泄が不十分となり体内にリンが蓄積（高リン血症）します。また、腎臓での活性型ビタミンDの産生が減少し、血中の活性型ビタミンD濃度が低下します。

活性型ビタミンDが不足すると腸管からのカルシウム吸収が低下し、血中カルシウムが不足するようになります（低カルシウム血症）。

二次性副甲状腺機能亢進症の発症

この「高リン血症＋低カルシウム＋ビタミンD不足」の組み合わせが副甲状腺を刺激し、副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌が亢進します。

これが二次性副甲状腺機能亢進症であり、CKD-MBDの中核的な内分泌異常です。

骨への悪影響（骨吸収と脆弱化）

PTHが過剰になると、骨からカルシウムを取り出し血中カルシウムを上げようとするため骨吸収が促進されます。

その結果、骨中のカルシウムが溶け出し骨密度が低下していきます。

この状態が長く続くと骨構造が脆くなり、前述のような骨痛・骨折の原因となります。

血管への悪影響（石灰化）

一方で血中に放出されたカルシウムやリンは、過剰になると血管や軟部組織に沈着（石灰化）しやすくなります。

特に動脈壁や心臓の弁にカルシウム・リン複合体が沈着すると、血管石灰化・弁石灰化として心血管系の合併症を引き起こします。

このように、腎機能低下 → 高リン・低Ca・低VitD → 高PTH → 骨脱灰・軟部石灰化という一連の機序でCKD-MBDの病態が進行します。

さらに近年の研究で、腎機能低下に伴い上昇するホルモンであるFGF23（線維芽細胞増殖因子23）もCKD-MBDの重要な因子として注目されています。

CKD-MBDの検査・チェック方法

CKD-MBDが疑われる場合は、いくつかの検査を組み合わせて総合的に評価する方法が一般的です。血液検査でミネラルやホルモンの濃度を確認するほか、画像検査や骨密度測定で骨の状態を把握します。

検査結果が治療方針を決めるうえで重要な指針となります。

血液検査

血液検査では、リンやカルシウム、PTH（副甲状腺ホルモン）、アルカリフォスファターゼ（ALP）などをチェックします。

これらの値が基準範囲から大きく外れていると、CKD-MBDの疑いが強くなります。

腎機能指標であるクレアチニンや推算糸球体濾過量（eGFR）との関連もあわせて確認し、全体像を把握します。

項目名	意味
血清リン（P）	高値であればCKD-MBDリスク上昇
血清カルシウム	低値は骨形成不良・PTH過剰分泌を示唆
血清PTH	高値は副甲状腺ホルモンの過剰分泌
血清ALP	骨形成や骨吸収の代謝指標
クレアチニン	腎機能低下の度合いを反映
eGFR	腎臓のろ過機能の推定値

骨密度測定

骨密度測定（DXA法）は、骨の強さを直接評価できる方法です。

腰椎や大腿骨近位部の骨密度を測定し、標準値との差を確認します。

CKD-MBDによって骨密度が低くなっている場合は、骨折リスクが高まっている可能性があるため、治療や生活指導が必要です。

X線検査やMRI

骨の変形や骨折の有無を調べるために、X線検査が行われます。

特に骨や関節の痛みが続く場合、圧迫骨折や骨の変形などが隠れていないかを確認します。

MRI検査は、軟部組織の状態や血管の石灰化など、X線検査だけではわかりにくい情報を補う役割を担います。

血管石灰化の評価

CKD-MBDは血管石灰化と関係が深いため、必要に応じて心電図や心エコー、CT検査などで動脈硬化や心臓への影響を調べていきます。

CTでのカルシウムスコア検査では冠動脈の石灰化状態を数値化できるため、心筋梗塞のリスク評価に役立ちます。

CKD-MBDの治療方法と治療薬、リハビリテーション、治療期間

CKD-MBDの治療は、骨代謝を改善し、血中のリン・カルシウムのバランスを整えることを目指します。

薬物療法に加え、リハビリテーションや生活習慣の見直しが重要です。治療期間は骨の代謝状況や腎機能の程度によって異なり、長期的なケアが必要なケースが多いです。

薬物療法

薬物療法では、リンを下げる薬（リン吸着剤）や活性型ビタミンD製剤などを使用します。

リン吸着剤は食事中に含まれるリンを腸内で吸着し、体内への吸収を抑制します。

活性型ビタミンD製剤は、腸からのカルシウム吸収を高めたり、副甲状腺ホルモンの分泌を抑えたりする効果があります。

PTHが過剰な場合はカルシウム受容体作動薬を使う場合もあります。

薬剤名	作用機序	主な目的
リン吸着剤（炭酸ランタンなど）	食事中のリンを吸着し、体内への吸収を低減	高リン血症のコントロール
活性型ビタミンD製剤	カルシウム吸収促進、副甲状腺ホルモン分泌抑制	低カルシウム血症の改善、PTH抑制
カルシウム受容体作動薬	副甲状腺のカルシウム感知を高め、PTH分泌を抑制	二次性副甲状腺機能亢進症の緩和
ビスホスホネート製剤	骨吸収を抑制する	骨密度維持・骨折リスク低減

リハビリテーション

骨や関節に不調がある場合、リハビリテーションによって筋力や柔軟性を維持・向上させる点が大切です。

適切な運動は骨への刺激となり、骨密度維持にも良い影響が期待できます。医師や理学療法士の指導のもと、負荷のかけ方や運動量を調整しながら継続することが望ましいです。

生活習慣改善

治療薬に頼るだけでなく、日々の生活習慣の見直しがCKD-MBDの進行を抑えるうえで重要です。

リンや塩分の摂取を抑え、適度なカルシウムやビタミンDを摂取する食事が基本です。

適切な運動や十分な睡眠も、骨・筋肉の健康維持に役立ちます。また、喫煙や過度の飲酒は血管石灰化を悪化させる可能性があるため、早めの改善が必要です。

治療期間とフォローアップ

腎機能は一度低下すると元に戻りにくい側面があります。

そのためCKD-MBDの治療も長期にわたる場合が多く、途中で治療方針を調整しながら継続的に管理していきます。

定期的な血液検査や骨密度検査を行い、治療薬の効果や副作用をチェックして、必要に応じて投薬やリハビリの内容を変更していきます。

薬の副作用や治療のデメリット

CKD-MBDの治療薬は、骨代謝やミネラルバランスを整える目的で使用しますが、副作用やデメリットが全くないわけではありません。

薬の選択や用量の決定は医師の判断により慎重に行いますが、患者様自身も副作用の可能性を理解し、少しでも異変を感じた場合には相談する姿勢が大切です。

リン吸着剤の副作用

リン吸着剤は腸内でリンを吸着する働きを持ちますが、便秘や下痢などの消化器症状を起こす方がいます。

リン吸着剤は服用錠数が多くなりがちで服用しづらさを感じる場合もあり、食事とのタイミング調整が煩雑に感じる場合があります。

活性型ビタミンD製剤の副作用

活性型ビタミンD製剤はカルシウム吸収を高めるため、高カルシウム血症を起こすリスクがあります。

高カルシウム血症が続くと、吐き気や嘔吐、だるさ、さらに結石のリスクも高まります。定期的な血液検査でカルシウム値を確認し、医師が用量を調整します。

カルシウム受容体作動薬の副作用

カルシウム受容体作動薬は、PTHの分泌を抑えることで骨吸収亢進を抑制します。

しかし、急激にPTHが下がると血中カルシウムが不足してしまい、低カルシウム血症を招く可能性があります。

しびれや筋肉のけいれんが出る場合もあるため注意が必要です。

治療上のデメリット

CKD-MBDの薬物療法では、複数の薬を併用する場合が多く、服用回数やタイミングが増えて煩雑になりがちです。

また、リンや塩分制限などの食事管理が必要となり、生活面での負担も増える可能性があります。

骨や関節が弱っている方ではリハビリテーションに時間がかかる場合もあり、社会復帰が遅れる不安を抱える方もいます。

デメリット	内容
薬物治療の煩雑さ	複数薬併用や服用タイミング調整の負担
食事制限	リン・塩分・カロリーなどの管理が必要
副作用リスク	高カルシウム血症、低カルシウム血症、胃腸障害
長期治療の継続負担	経済的負担、通院負担、社会復帰の遅れなど

保険適用と治療費

CKD-MBDの治療には薬物療法やリハビリテーション、検査費用などがかかります。

日本の公的医療保険制度を利用できる方であれば、多くの治療法が保険適用となり、自己負担は1割から3割になります。

ただし、治療薬の種類や用量、診療内容によって費用は変わるため、具体的な金額は主治医や医療機関に相談しましょう。

外来診療の費用

外来で血液検査や骨密度測定、レントゲン検査などを行う場合、検査内容によって数千円〜1万円程度の自己負担が生じる場合があります。

薬物処方がある場合は薬代も加算されます。リン吸着剤や活性型ビタミンD製剤などは1カ月分で2,000円〜5,000円程度の自己負担になるケースが多いです（3割負担の場合）。

リハビリテーション費用

CKD-MBDに対するリハビリテーションも保険適用となりますが、通院回数やリハビリ内容、医療機関の設定によって自己負担額が異なります。

週1回〜2回程度の外来リハビリで、1回あたり数百円〜1,000円程度の負担が一般的です。負担割合によってはもっと低くなるケースもあります。

入院治療が必要な場合

骨折や外科的処置が必要になった場合などは入院治療となるケースがあります。

入院費用は病院の部屋代や食事代、手術費用などを含めると1日あたり数千円〜1万円以上の自己負担になる場合があります。

高額療養費制度を利用すれば、一定の自己負担上限を超えた分が後から払い戻されるため、重度の症状や長期入院の場合は活用が望ましいです。

経済的負担への対処

治療を続けるうえで経済的負担が気になる方は、主治医や医療ソーシャルワーカーに相談して、高額療養費制度や医療費助成制度などの利用可否を検討するとよいでしょう。

また、慢性疾患のため仕事をセーブする必要がある場合、障害年金やその他の福祉制度との併用を検討する方法もあります。

治療費の目安表（3割負担の場合）

項目	自己負担の目安
外来検査（血液検査など）	数千円〜1万円程度/1回
骨密度測定	1000円〜3000円程度/1回
薬剤（リン吸着剤など）	1カ月分で2000円〜5000円程度
リハビリテーション	数百円〜1000円程度/1回
入院治療	1日あたり数千円〜1万円以上

以上

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