在宅での療養生活を続ける中で、訪問看護師が定期的に自宅を訪れ、体調や生活状況を確認する場面があります。
この一連の活動はモニタリングと呼ばれ、利用者さんが安心して在宅生活を継続するために非常に重要な役割を担っていますが、何を見ているのか、得られた情報がどのように活用されるのか、疑問に感じている方も少なくありません。
本記事では、訪問看護におけるモニタリングの定義から、具体的な観察項目、情報共有の仕組み、そしてモニタリングシートの役割までを詳しく解説します。
訪問看護におけるモニタリングの基本概念
訪問看護におけるモニタリングは、単なる健康チェックではなく、利用者さんが住み慣れた自宅で、その人らしい生活を安全かつ快適に続けるための継続的な見守り活動です。
この活動は、医療的な視点だけでなく、生活者としての視点も併せ持つ訪問看護師だからこそできる、在宅ケアの根幹になります。
モニタリングの定義と目的
モニタリングとは、継続的に観察し、記録し、評価する一連の活動のことで、訪問看護の現場では、看護師が利用者の自宅を訪問するたびに、全身状態や生活環境、心理状態などを総合的に確認します。
最大の目的は、利用者の状態変化を早期に発見し、適切な対応につなげることです。
小さな体調の変化を見逃さずに医師に報告することで、重症化を防ぐことができ、また、生活上の困りごとを把握し、介護サービスの調整や環境整備を行うことで、生活の質の向上を図ることも重要な目的です。
モニタリングは在宅生活を支えるための羅針盤のような役割を果たしています。
在宅ケアにおける重要性
病院とは異なり、在宅では医療者が常にそばにいるわけではないため、定期的に訪問する看護師によるモニタリングは、利用者の安全を守るための命綱ともいえます。
高齢者や慢性疾患を抱える方は、体調が急変するリスクも高いため、きめ細やかな観察が必要で、また、モニタリングによって得られた情報は、ケアプランの見直しにも活用されます。
利用者の状態は刻一刻と変化するため、計画したサービスが現在の状態に合っているかを常に評価し、必要に応じて修正していくことで、より適切なケアを提供し続けることができるのです。
モニタリングを行うタイミング
モニタリングは、訪問看護師が利用者の自宅を訪問するたびに行われま、基本的には、訪問時の挨拶から始まり、バイタルサインの測定、ケアの実施、そして退出するまでのすべての時間がモニタリングの機会です。
また、定期的な訪問だけでなく、体調不良時などの緊急訪問時にも、重点的なモニタリングが行われます。
さらに、ケアプランの更新時期や、利用者の状態に大きな変化があった場合などには、より詳細な評価を行うための特別なモニタリングが実施されることもあります。
常にアンテナを張り巡らせ、小さな変化も見逃さない姿勢が訪問看護師には必要です。
訪問看護師が行う観察項目
訪問看護師は、限られた訪問時間の中で、利用者の状態を多角的に把握するために、様々な項目を観察します。体温や血圧といった数値で表される情報だけでなく、表情や話し方、部屋の様子といった目に見えにくい情報まで多岐にわたります。
全身状態とバイタルサインの確認
訪問時、まず最初に行われるのが全身状態の観察とバイタルサインの測定で、利用者の現在の健康状態を客観的に把握するための基本となる情報です。
主なバイタルサインと観察ポイント
| 項目 | 観察ポイント | 意義 |
| 体温 | 熱はないか、平熱との差 | 感染症や炎症の兆候を把握 |
| 血圧 | 高すぎないか、低すぎないか | 心臓や血管の状態、循環動態を把握 |
| 脈拍 | リズムは整っているか、速さ | 心臓の働きや不整脈の有無を確認 |
| 呼吸 | 苦しそうではないか、回数 | 肺の状態や呼吸器疾患の兆候を把握 |
| 酸素飽和度 (SpO2) | 体内の酸素は足りているか | 呼吸状態を客観的な数値で評価 |
数値に異常があれば、すぐに医師に報告し、指示を仰ぎ、また、数値だけでなく、顔色や皮膚の状態、むくみの有無なども合わせて観察し、総合的に判断します。
療養生活状況と環境の評価
医療的な側面だけでなく、利用者がどのような生活を送っているかも重要な観察ポイントです。食事はきちんと摂れているか、睡眠は十分か、排泄に問題はないかなど、日常生活の基本動作（ADL）の状況を確認します。
また、服薬状況も重要です。決められた時間に正しく薬が飲めているか、飲み忘れや飲み間違いがないかを確認し、必要に応じて服薬管理の方法を提案します。
生活環境のチェックポイント
- 室内の温度や湿度は適切か
- 転倒のリスクとなる物はないか
- 衛生状態は保たれているか
- 介護用品は適切に使用されているか
環境要因も、利用者の健康状態に大きな影響を与えるため、看護師は注意深く観察し、改善点があれば助言を行います。
精神心理状態と家族の状況
体の健康だけでなく、心の健康も重要です。訪問看護師は、利用者との会話を通じて、不安や悩みを抱えていないか、気分は落ち込んでいないかなど、精神状態を確認します。
認知症がある場合には、その進行度や周辺症状（BPSD）の有無も観察します。また、利用者本人だけでなく、介護を担う家族の状況にも目を向けます。
介護負担が大きくなっていないか、介護疲れの兆候はないかなどを確認し、必要に応じてレスパイトケア（介護者の休息のためのサービス）の利用を提案するなど、家族全体を支援する視点を持つことが大切です。
モニタリングシートの役割と活用方法
モニタリングで得られた膨大な情報は、口頭で伝えるだけでは不十分であり、記録として残す必要があり、用いられるのがモニタリングシートです。利用者の状態を体系的に記録し、関係者間で情報を共有するための重要なツールになります。
モニタリングシートとは何か
モニタリングシートは、訪問看護師が観察した内容や実施したケア、利用者の反応などを記録するための用紙です。訪問看護記録書の一部として位置づけられており、法的な保存義務もあります。
シートの形式は事業所によって異なりますが、一般的にはバイタルサインの記録欄、観察項目のチェックリスト、自由記述欄などで構成され、シートに記録された情報は、利用者の状態変化を時系列で把握するための貴重なデータです。
記録される主な情報
モニタリングシートには、訪問時に確認したあらゆる情報が記録されます。
バイタルサインや全身状態、生活状況、精神状態に加え、どのようなケアを行ったか（例：入浴介助、褥瘡処置、リハビリテーションなど）、結果利用者がどのような反応を示したか、なども詳細に記載されます。
また、医師への報告事項や、他の介護サービス事業者との連携内容なども記録され、情報の集約場所としての機能も果たします。
モニタリングシートの構成要素例
| 区分 | 記録内容の例 |
| 基本情報 | 氏名、訪問日時、担当看護師名 |
| バイタルサイン | 体温、血圧、脈拍、呼吸数、SpO2 |
| 観察項目 | 食事摂取量、排泄状況、睡眠状況、皮膚状態、痛みの有無 |
| 実施ケア | 清拭、洗髪、創傷処置、服薬確認、リハビリ内容 |
| 経過記録 | 利用者の発言、様子、特記事項、医師への連絡事項 |
情報が蓄積されることで、個々の利用者に合わせた質の高いケアを提供するための基盤が築かれます。
シートを活用した情報共有
モニタリングシートは、訪問看護ステーション内での情報共有に欠かせません。担当の看護師が不在の場合でも、他のスタッフがシートを見ることで利用者の最新の状態を把握し、適切なケアを引き継ぐことが可能です。
また、定期的に開催されるカンファレンス（会議）の際には、シートの記録をもとにスタッフ間で意見交換を行い、今後のケア方針を検討します。
モニタリングシートはチームケアを円滑に進めるための、共通言語のような役割を果たします。
医師やケアマネジャーへの報告と連携
訪問看護師が集めた情報は、訪問看護ステーションの中だけで完結するわけではなく、利用者の在宅生活を支えるためには、主治医やケアマネジャー（介護支援専門員）との連携が不可欠です。
モニタリングで得られた情報は、専門職と共有され、それぞれの役割に応じた対応に繋げられます。
主治医への報告基準とタイミング
訪問看護は医師の指示に基づいて行われるため、主治医への報告は非常に重要で、報告には、定期的な報告と緊急時の報告があります。
定期報告では、月に一度程度、利用者の状態やケアの実施状況をまとめた訪問看護報告書を医師に提出し、医師は在宅での様子を把握し、次の指示を出す際の判断材料です。
バイタルサインの著しい異常、新たな症状の出現、転倒などの事故発生時など、緊急性が高いと判断される場合には、直ちに電話などで医師に連絡し、指示を仰ぎます。
緊急報告が必要な状態の例
- 高熱が続いている、急激な血圧変動がある
- 呼吸が苦しそう、酸素飽和度が低下している
- 意識レベルが低下している、呼びかけへの反応が鈍い
- 激しい痛みや吐き気がある
- 転倒して怪我をした、出血が止まらない
迅速な連携が、利用者の生命を守ることにつながります。
ケアマネジャーとの連携の重要性
ケアマネジャーは、利用者の介護サービス全体をコーディネートする役割を担っていて、看護師は、モニタリングで得られた生活状況に関する情報をケアマネジャーと共有することで、ケアプランの作成や見直しに協力します。
例えば、「最近、足腰が弱ってきて入浴が大変そうだ」という情報があれば、ケアマネジャーはデイサービスの利用回数を増やしたり、訪問介護の導入を検討したりすることができます。
医療と介護の専門職が連携することで、利用者の生活を総合的に支える体制が整います。
多職種連携におけるモニタリングの意義
在宅ケアの現場には、医師、看護師、ケアマネジャー以外にも、薬剤師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、ヘルパーなど、様々な専門職が関わっています。
それぞれが専門的な視点で利用者を支援していますが、バラバラに動いていては効果的なケアはできず、訪問看護師が行うモニタリングは、このような多職種をつなぐハブ（結節点）のような役割を果たします。
看護師が収集した日々の詳細な健康情報や生活情報は、他の専門職がそれぞれの介入方針を決定する上で非常に有益な情報源です。
多職種間の情報共有がスムーズに行われることで、チーム全体として一貫性のあるケアを提供することが可能になります。
訪問看護計画書とモニタリングの関係
訪問看護は、闇雲に行われるのではなく、あらかじめ定められた計画に基づいて実施され、この計画を訪問看護計画書と呼びます。
モニタリングは、この計画書を作成するための基礎データとなると同時に、計画が適切に実施されているかを評価するための手段です。
訪問看護計画書の作成プロセス
訪問看護計画書は、利用者の健康状態や生活状況、そして本人や家族の希望を踏まえて作成され、まず、主治医からの訪問看護指示書の内容を確認し、医療的な必要性を把握します。
次に、初回訪問時のアセスメント（評価）を通じて、利用者が抱える課題や目標を明確にし、目標を達成するために、どのような看護ケアを、どのくらいの頻度で、誰が行うかを決定し、計画書にまとめます。
計画書は、利用者や家族に説明し、同意を得た上で運用が開始されます。
訪問看護計画書に含まれる主な要素
- 看護目標: 長期目標（最終的に目指す状態）と短期目標（近い将来に達成したい具体的な目標）
- 看護問題: 利用者が抱えている健康上または生活上の課題
- 具体的な看護内容: 目標達成のために実施するケアの内容（観察、処置、指導など）
- 訪問頻度と時間: 週に何回、1回あたり何時間訪問するか
モニタリングによる計画の評価
計画書は一度作ったら終わりではなく、利用者の状態は常に変化するため、計画もそれに見合ったものでなければなりません。そこで重要になるのがモニタリングです。
日々の訪問で得られたモニタリング結果と、計画書に定めた目標を照らし合わせ、計画通りに進んでいるか、目標は達成できそうかを定期的に評価します。
「自力でトイレに行けるようになる」というような目標に対して、現状はどの程度まで回復しているのか、何が妨げになっているのかを分析します。
計画の見直しと修正
モニタリングによる評価の結果、目標達成が難しいと判断された場合や、新たな問題が発生した場合には、計画の見直しを行います。
目標をより現実的なものに修正したり、ケアの内容や方法を変更したり、訪問回数を増やしたりするなど、柔軟に対応します。
「計画→実施→評価→修正」というサイクル（PDCAサイクル）を回し続けることで、常に利用者の状態に最適なケアを提供し続けることができ、モニタリングは、サイクルを回すための原動力です。
家族がモニタリングに協力できること
在宅ケアにおいて、最も身近な存在である家族の協力は欠かせません。
24時間365日利用者のそばにいる家族だからこそ気づける変化があり、訪問看護師は限られた時間しか滞在できないため、家族からの情報はモニタリングの精度を高める上で非常に貴重です。
日頃の様子を伝える重要性
家族は、利用者の「いつもの様子」を一番よく知っています。そのため、いつもと比べて食欲がない、口数が少ない、表情が曇っている、トイレの回数が多いなど、些細な変化に気づくことができます。
このような「なんとなくおかしい」という感覚は、医療的な異常の早期発見につながる重要な手がかりで、訪問看護師が来たら、遠慮せずに日頃の様子や気になったことを伝えるようにしましょう。
具体的な記録のつけ方
家族が日々の様子を記録しておくことは、訪問看護師との情報共有において非常に有効です。専用のノートなどを用意し、簡単に記録をつけておくと良いでしょう。
家族が記録しておくと良い項目
| 項目 | 記録内容の例 |
| 食事 | 食べた量（全部、半分、一口だけなど）、水分摂取量 |
| 排泄 | 便の回数や性状（硬い、柔らかい、下痢など）、尿の回数 |
| 睡眠 | 寝つきの良し悪し、夜中に起きた回数、昼寝の状況 |
| バイタル | （測定できる場合）体温、血圧 |
| 気になる症状 | 咳、痰、痛み、かゆみ、むくみなど |
| その他 | 機嫌、活動量、薬の飲み忘れなど |
完璧な記録を目指す必要はなく、負担にならない範囲で、気づいたことを書き留めておくだけでも十分役立ちます。
看護師との情報交換
訪問看護師が訪問した際は、記録したノートを見せながら、最近の様子を伝えましょう。看護師からは、専門的な視点での観察結果や、今後のケア方針についての説明があります。
情報交換を通じて、家族は現在の状態を正しく理解し、安心して介護を続けることができるようになり、また、介護に関する悩みや不安があれば、看護師に相談することも大切です。
看護師は、介護方法のアドバイスや、利用できるサービスの紹介など、家族を支援するための様々な引き出しを持っているので、互いに信頼関係を築き、協力し合うことで、より良い在宅ケアが実現します。
モニタリングの質を高めるための取り組み
訪問看護ステーションでは、質の高いモニタリングを提供するために様々な取り組みを行っています。
看護師個人のスキルアップはもちろんのこと、組織として情報共有の仕組みを整えたり、最新の技術を活用したりすることで、より安全で安心な在宅ケアを目指しています。
看護師のスキルアップ研修
モニタリングには、鋭い観察力と、得られた情報から状態をアセスメント（評価・分析）する能力が求められるため、訪問看護ステーションでは、定期的に研修会や勉強会を開催し、看護師のスキルアップを図っています。
フィジカルアセスメント（身体診察）の技術向上研修や、認知症ケア、緩和ケアなど特定の疾患に関する専門研修、急変時対応のシミュレーション訓練など、研修を通じて、看護師は常に最新の知識と技術を習得し、実践に活かしています。
ICTを活用した情報共有
近年、訪問看護の現場でもICT（情報通信技術）の導入が進んでいて、タブレット端末などを用いて、訪問先で電子カルテに記録を入力したり、リアルタイムでステーション内の他のスタッフと情報を共有したりすることが可能になりました。
記録業務の効率化が図られるとともに、情報の伝達漏れを防ぎ、迅速な対応につなげることができ、また、医師やケアマネジャーともシステム上で情報を共有することで、多職種連携がよりスムーズに行われるようになっています。
事例検討会の実施
訪問看護ステーションでは、定期的に事例検討会（ケースカンファレンス）を開催していて、これは、特定の利用者のケースを取り上げ、スタッフ全員でケアの内容や方針について議論する場です。
一人の看護師の視点だけでなく、多様な経験を持つスタッフが集まって意見を出し合うことで、新たな気づきやより良い解決策が見つかることがあります。
対応が難しいケースや、状態が不安定なケースにおいては、チーム全体の知恵を結集することが重要です。
よくある質問（FAQ）
- モニタリングにはどのくらいの時間がかかりますか？
-
モニタリング自体に決まった時間はなく、訪問看護の提供時間内（通常30分〜90分程度）で行われます。
訪問の最初にバイタルサイン測定などで全身状態を確認し、その後、ケア（入浴介助や処置など）を行いながら、並行して観察や会話を通じて状態を把握します。
ケアの内容や利用者の状態によって所要時間は変動しますが、常に利用者の負担にならないよう配慮しながら効率的に進めます。
- モニタリングの内容は家族にも教えてもらえますか？
-
内容は原則として共有し、訪問時に確認した血圧や体温などの数値、全身状態の観察結果、気になった点などは、その場でご本人やご家族に説明します。
また、医師やケアマネジャーに報告した内容についても、必要に応じて共有します。ご家族が現在の状態を正しく理解することは、安心して在宅生活を続けるために非常に重要です。
ただし、ご本人が家族への開示を望まない特定の情報については、プライバシーに配慮し、慎重に対応します。
- 状態が安定していてもモニタリングは必要ですか？
-
状態が安定していても定期的なモニタリングは重要です。在宅療養中は、加齢や季節の変わり目、ちょっとした環境の変化などがきっかけで、体調が徐々に変化することがあります。
定期的なモニタリングを続けることで、こうした小さな変化を早期に発見し、大きなトラブルになる前に対処することができます。
また、安定した状態を維持するための予防的な視点での関わりや、生活の質をさらに高めるための支援も、継続的なモニタリングがあってこそ可能です。
- 家族が不在の時間帯に訪問してもらうことはできますか？
-
事前にご家族と相談し、鍵の管理方法（キーボックスの利用など）や緊急時の連絡先などを取り決めた上で、ご本人がお一人で在宅されている時間帯に訪問することができます。
ご家族が仕事などで日中不在の場合でも、訪問看護師が定期的に訪問し、安否確認や必要なケアを行うことで、安心して在宅生活を続けていただけるよう支援します。
訪問時の様子は、連絡ノートや電話などを通じて後ほどご家族に報告します。
以上
参考文献
Tanaka M, Ishii S, Matsuoka A, Tanabe S, Matsunaga S, Rahmani A, Dutt N, Rasouli M, Nyamathi A. Perspectives of Japanese elders and their healthcare providers on use of wearable technology to monitor their health at home: A qualitative exploration. International journal of nursing studies. 2024 Apr 1;152:104691.
Yamamoto-Takiguchi N, Naruse T, Fujisaki-Sueda-Sakai M, Yamamoto-Mitani N. Characteristics of patient safety incident occurrences reported by japanese homecare nurses: a prospective observational study. Nursing Reports. 2021 Dec 14;11(4):997-1005.
Shimada S, Takahashi T, Kitamura A, Matsumoto M, Mugita Y, Sanada H, Nakagami G. Development and Evaluation of the Reliability and Validity of Video‐Based Assessment Checklists of Nursing Skills via Chest‐Mounted Cameras for Home‐Visiting Nurses. Nursing Research and Practice. 2025;2025(1):7893018.
Otsuki N, Fukui S, Nakatani E. Quality and cost‐effectiveness analyses of home‐visit nursing based on the frequency of nursing care visits and patients’ quality of life: A pilot study. Geriatrics & Gerontology International. 2020 Jan;20(1):36-41.
Murashima S, Nagata S, Magilvy JK, Fukui S, Kayama M. Home care nursing in Japan: a challenge for providing good care at home. Public health nursing. 2002 Mar;19(2):94-103.
Nagaya Y, Dawson A. Community-based care of the elderly in rural Japan: a review of nurse-led interventions and experiences. Journal of community health. 2014 Oct;39(5):1020-8.
Otani K, Ito Y. “As Normal” Co-created by Visiting Nurses and Patients: Ethnographic Study on Visiting Nurse Station in Japan. InInternational Conference on Applied Human Factors and Ergonomics 2021 Jul 3 (pp. 503-509). Cham: Springer International Publishing.
Fukui S, Yamamoto-Mitani N, Fujita J. Five types of home-visit nursing agencies in Japan based on characteristics of service delivery: cluster analysis of three nationwide surveys. BMC health services research. 2014 Dec 20;14(1):644.
Yamada R, Igarashi A, Kashiwabara K, Fukui C, Shinohara M, NOGUCHI‐WATANABE M, Fukui S, YAMAMOTO‐MITANI N. Association between education for home care nurses and their practice of comprehensive client assessment: A cross‐sectional study. Geriatrics & Gerontology International. 2025 Apr;25(4):572-82.
Katahira N, Maruo S. Relationship between nurses’ perceptions of the benefits/challenges of nursing and degree of interprofessional and intraprofessional collaboration in all‐inclusive services combining day services, overnight stays and home‐visit nursing for the older people living at home. Journal of General and Family Medicine. 2024 Jan;25(1):10-8.