住み慣れたご自宅で療養生活を送りたいと考える方が増える中、訪問看護の重要性が高まっていますが、訪問看護がどのような仕組み（システム）で提供され、どうすれば利用できるのか、詳しい内容は分かりにくいかもしれません。
ご自宅での療養には、医療的な管理や専門的なケアが必要となる場面が多くあります。
この記事では、訪問看護の基本的な仕組みから、利用開始までの具体的な流れ、サービス内容、費用の概要まで、訪問看護のシステム全体を分かりやすく解説します。
訪問看護とは
訪問看護サービスは、療養生活を送る方のご自宅に看護師やリハビリ専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）が訪問し、必要な医療ケアや支援を行うものです。
病院やクリニックといった医療機関とは異なり、利用者が最もリラックスできる生活の場で、専門的なケアを受けられます。
ご自宅で医療ケアを受けるということ
ご自宅は、病院の病室とは違い、その人らしい生活を送るための大切な空間です。家具の配置、食事の時間、家族との過ごし方など、全てが利用者の生活リズムで成り立っています。
訪問看護は、その人らしい生活を最大限尊重しながら、病状や体調に合わせた医療ケアを提供し、医療機器の管理や点滴、床ずれの処置なども、医師の指示に基づいてご自宅で行うことが可能です。
療養環境を整え、医療的な安全性を確保しながら、安心して生活できるよう支援することが、訪問看護の基本になります。
訪問看護の目的と役割
訪問看護の最大の目的は、利用者がご自宅で安心して療養生活を送り、その人らしい生活の質（QOL）を維持・向上できるよう支援することです。
病状の悪化を防ぐだけでなく、健康状態を日々管理し、早期に異常を発見する見守りの役割も担います。また、療養者を支えるご家族の介護に関する不安や負担を軽減することも大切な役割の一つです。
趣味の園芸を続けたいという希望があれば、体調管理をしつつ安全に行う方法を一緒に考えるなど、生活に寄り添った支援も行います。
訪問看護の主な目的
- 病状の悪化防止と早期発見
- 医療処置の継続
- 在宅でのリハビリテーション
- 療養生活の質の維持・向上
- ご家族の介護負担軽減
訪問看護が支える療養生活
訪問看護師は、単に医療処置を行うだけではありません。利用者やご家族と対話し、療養上の不安や日々の悩みに耳を傾け、精神的な支えとなります。
療養生活は時に孤独感を感じやすいものですが、定期的な訪問は社会とのつながりを持つ機会にもなります。
食事や排泄、清潔保持といった日常生活の支援方法を具体的に助言したり、必要な社会資源（他の介護サービスや地域の支援制度など）の情報を伝えたりするなど、療養生活全体を医療と生活の両面から多角的に支えるのです。
訪問看護を利用できる対象者
訪問看護は、特定の疾患や年齢層だけのものではありません。ご自宅での療養を必要とし、主治医がその必要性を認めた方であれば、幅広い方々が利用の対象となります。
年齢や疾患による制限
訪問看護の利用にあたり、基本的には年齢や疾患名による厳格な制限はありません。医療的ケアが必要な乳幼児や小児から、慢性疾患や終末期ケアが必要な高齢者まで、あらゆる年齢層の方が利用しています。
また、がんや難病、精神疾患、認知症、脳卒中後の後遺症、重度の障害を持つ方など、さまざまな状態の方が利用対象です。利用の判断基準は、病名ではなく、あくまでも主治医が訪問看護の必要性を認めるかどうかによります。
訪問看護が必要となる具体的な状態
どのような状態のときに訪問看護が必要となるのでしょうか。一概には言えませんが、ご自宅での医療的管理や専門的なケアが必要な場合、または退院直後で在宅生活に不安がある場合などが該当します。
病院から退院しても、ご自宅で医療機器の管理を続けなければならない方や、床ずれ（褥瘡）の処置が毎日必要な方など、専門的な知識と技術が求められるケアがある場合に訪問看護が力を発揮します。
訪問看護が必要な状態の例
| 状態 | 主なケア内容 | 関連する疾患例 |
|---|---|---|
| 医療機器の管理が必要 | 在宅酸素、人工呼吸器、経管栄養などの管理・指導 | COPD、神経難病、脳血管障害後遺症 |
| 褥瘡（床ずれ）の処置 | 褥瘡の洗浄、薬剤塗布、予防のための体位交換指導 | 寝たきりの状態、低栄養、脊髄損傷 |
| 認知症のケア | 症状の観察、服薬管理、生活リズムの調整、ご家族の負担軽減 | アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症 |
| ターミナルケア（終末期） | 痛みや苦痛の緩和（緩和ケア）、精神的ケア、看取り | がん末期、重度心不全、老衰 |
ご家族への支援も訪問看護の役割
在宅療養は、療養者本人だけでなく、介護を行うご家族の協力があって初めて成り立つ場合が多いです。訪問看護は、療養者本人だけでなく、日々介護を行うご家族への支援も重要な役割と捉えています。
介護方法の指導（安全な体位交換の方法、医療機器の簡単な操作など）や助言、介護疲れや精神的なストレスに関する相談対応、精神的なサポートなどを通じて、ご家族が無理なく介護を続けられるよう支えます。
ご家族が休息を取るための相談（レスパイトケア）にも応じ、他のサービスの利用を提案することもあります。
訪問看護のシステムを支える仕組み
訪問看護サービスは、看護師が単独で提供するものではありません。医療保険や介護保険といった公的な制度、そして療養者を総合的に支えるための、主治医や他のサービス事業者との緊密な連携によって、システムが成り立っています。
医療保険と介護保険の役割
訪問看護の費用は、主に医療保険または介護保険のいずれかを利用して支払い、どちらの保険が適用されるかは、利用者の年齢や状態によって明確に区分されています。
65歳以上で要介護・要支援認定を受けている方は、原則として介護保険が優先されます。
40歳から64歳までの方でも、がん末期やパーキンソン病関連疾患など、厚生労働省が定める特定の疾病（16特定疾病）により要介護認定を受けている場合は、介護保険の対象です。
それ以外の方（要介護認定を受けていない方、65歳以上でも特定の疾患の方など）は、医療保険が適用されます。
医療保険と介護保険の主な違い（訪問看護利用時）
| 項目 | 医療保険 | 介護保険（要介護・要支援） |
|---|---|---|
| 対象者（主な例） | 要介護認定を受けていない方、特定の疾患（がん末期、難病等）の方 | 65歳以上で要介護・要支援認定を受けた方 |
| 利用限度 | 原則週3回まで（状態により変動あり） | ケアプランに基づく利用回数（支給限度額内） |
| 指示書 | 主治医の訪問看護指示書（有効期間あり） | 主治医の訪問看護指示書（有効期間あり） |
主治医（かかりつけ医）との連携
訪問看護を開始・継続するためには、必ず主治医（かかりつけ医）の指示が必要です。指示は、訪問看護指示書という公的な書類によって行われます。
看護師は、指示書に基づいてケアを提供し、利用者の日々の状態変化やケアの内容、療養上の課題などを訪問看護報告書としてまとめ、主治医に定期的に報告します。
この主治医との密な情報共有（連携）が、病状の変化に応じた迅速な対応や、安全で適切な在宅医療を提供する上で非常に重要です。
訪問看護ステーションの機能
訪問看護サービスを実際に提供するのが、訪問看護ステーションです。ステーションには、看護師、保健師、助産師のほか、リハビリテーションを行う理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが所属している場合があります。
ステーションは、利用者の療養生活を24時間体制で支える拠点としての機能も持ちます。
多くのステーションでは、緊急時対応の契約を結ぶことで、夜間や休日でも電話相談や緊急訪問に応じ、利用者の急な体調変化にも対応できる体制を整えています。
訪問看護ステーションの主な機能
- 訪問看護計画の作成と実施
- 利用者・家族からの相談対応
- 主治医や他機関との連絡・調整
- 緊急時（24時間）の対応体制
他の医療・介護サービスとの連携体制
在宅療養を支えるのは訪問看護だけではありません。
主治医や訪問看護ステーションは、地域の他の医療機関、ケアプランを作成するケアマネジャー、日常生活の援助を行う訪問介護（ヘルパー）、薬の管理を支援する薬剤師、地域の福祉サービスなど、多くの関係者と連携体制を築いています。
多職種連携により、医療、介護、生活支援といった異なる側面から利用者のニーズを捉え、総合的な支援が可能です。例えば、嚥下機能が低下した方には、看護師、リハビリ職、薬剤師、歯科医が連携して食事形態や服薬方法を検討します。
主な連携先とその役割
| 連携先 | 主な役割 | 連携の具体例 |
|---|---|---|
| ケアマネジャー | ケアプランの作成、サービス調整全般 | 訪問看護の必要回数や内容をプランに組み込む |
| 訪問介護事業所 | 身体介護（入浴、排泄介助）、生活援助（掃除、調理） | 医療的ケア（看護師）と日常生活支援（ヘルパー）の役割分担 |
| 薬局（薬剤師） | 薬の管理、服薬指導（在宅訪問） | 薬の副作用の確認、飲みやすい剤形の提案、服薬状況の共有 |
訪問看護サービス提供の流れ
訪問看護を利用したいと考えたとき、どのような手順を踏むのでしょうか。ご相談からサービスが開始されるまでの一般的な流れを、4つの段階に分けて説明します。
ステップ1 ご相談と情報収集
まずは、訪問看護の利用について相談することから始まります。
相談先は、現在の主治医（かかりつけ医）や入院中の病院の相談室（医療ソーシャルワーカー）、お住まいの地域のケアマネジャー（介護保険を利用中の場合）、または直接、地域の訪問看護ステーションや市町村の窓口などです。
入院中であれば退院後の生活を見据えて病院の相談員に、すでに介護サービスを利用中であれば担当ケアマネジャーに相談するのがスムーズです。現在の健康状態やご自宅での療養に関する希望や不安を伝え、訪問看護が適しているか相談します。
ステップ2 主治医による訪問看護指示書
訪問看護の利用が決まったら、主治医に訪問看護指示書を作成してもらいます。指示書には、訪問看護ステーションがサービスを提供する上で法的に必要な書類であり、看護師が行うべき医療処置や観察のポイントが記されています。
利用者が直接依頼するのではなく、通常は相談先（病院やケアマネジャー、利用予定の訪問看護ステーション）が主治医と連絡を取り、作成を依頼します。指示書の有効期間は通常最長6ヶ月で、継続利用には再度指示書の発行が必要です。
ステップ3 訪問看護ステーションとの契約
主治医の指示書に基づき、利用する訪問看護ステーションと契約を結びます。
契約時には、ステーションの担当者（管理者や看護師）がご自宅を訪問し、サービス内容、利用料金、緊急時の対応方法、個人情報の取り扱いなどについて詳しく説明し、この際、事業所の運営方針などが書かれた重要事項説明書も渡されます。
内容をよく確認し、疑問点や不安な点は全て質問して解消した上で、同意した上で契約書を取り交わすことが大切です。
契約時に確認する主な事項
| 確認項目 | 主な内容 |
|---|---|
| サービス内容 | 提供されるケアの具体的な内容、訪問頻度、1回あたりの時間 |
| 利用料金 | 基本料金、追加料金（交通費、時間外対応加算など）の有無と詳細 |
| 緊急時対応 | 24時間連絡体制の有無、緊急訪問のルール、連絡先 |
| 重要事項説明書 | 事業所の運営方針、理念、苦情や相談の窓口 |
ステップ4 訪問看護計画の作成と同意
契約後、訪問看護ステーションの看護師が、利用者の心身の状態や療養環境、ご本人・ご家族の希望や価値観を詳しく伺いながら（アセスメント）、訪問看護計画を作成します。
計画には、看護の目標（床ずれを作らない、自宅で安全に入浴できるなど）、観察項目、ケアの手順、訪問スケジュールなどが盛り込まれ、利用者一人ひとりのために作られるオーダーメイドのものです。
計画の内容について説明を受け、同意することで、訪問看護サービスが正式に開始されます。
訪問看護で受けられる具体的なサービス内容
訪問看護師は、主治医の指示に基づき、また作成された訪問看護計画に沿って、多岐にわたるケアをご自宅で提供します。サービス内容は、利用者の状態やニーズに合わせて個別に計画され、定期的に見直されます。
健康状態の観察と管理
看護師の専門的な視点で、日々の健康状態を継続的に観察し、体温、脈拍、血圧、呼吸状態の測定（バイタルサインチェック）は基本です。
それだけでなく、全身の皮膚の状態（乾燥、発赤、むくみなど）、食事や水分の摂取量、排泄の状況（回数、性状）、睡眠の質、精神的な状態（表情、会話の内容）なども含めて総合的にアセスメント（評価）します。
観察結果は、病状のわずかな変化を早期に捉え、重症化を防ぐために主治医と共有するために非常に重要です。
主な健康観察の項目
- バイタルサイン（体温・脈拍・血圧・呼吸）
- 病状や症状（痛み、倦怠感など）の有無・程度
- 食事・水分摂取量と排泄状況
- 睡眠の状態とリズム
- 精神的・心理的な状態（不安、意欲など）
医療的な処置とケア
ご自宅であっても、医師の指示があれば多くの医療的な処置が可能です。
点滴の管理、インスリン注射、血糖測定、カテーテルの管理、褥瘡（床ずれ）の処置、在宅酸素や人工呼吸器といった医療機器の操作・管理など、専門的な知識と技術を要するケアを行います。
また、利用者やご家族が自宅で医療処置（たんの吸引、経管栄養の注入など）を行う必要がある場合、その方法を安全に、自信を持って実施できるよう指導・支援することも看護師の重要な役割です。
ご自宅で可能な医療処置の例
| 処置の分類 | 具体的な内容 |
|---|---|
| カテーテル管理 | 尿道カテーテル、胃ろう（PEG）、中心静脈栄養（IVH）等の管理・交換 |
| 創傷・皮膚ケア | 褥瘡（床ずれ）の予防と処置、手術後の傷の処置、皮膚トラブルのケア |
| 排泄ケア | 摘便、浣腸、人工肛門（ストーマ）や人工膀胱のケア・装具交換 |
| 薬剤管理 | 点滴・注射の実施、内服薬のセットや服薬確認、残薬管理 |
日常生活の支援とリハビリテーション
療養生活の質を保つためには、日常生活動作（ADL）の維持・向上が大切です。
訪問看護では、身体を清潔に保つための援助（清拭、洗髪、安全な入浴介助）、食事や排泄の介助・指導も行い、単なるお世話ではなく、利用者の残存機能を活かし、自立を促す視点で行います。
また、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が訪問するステーションでは、専門的なリハビリテーションも受けられます。
PTは寝たきりの予防、関節の運動、歩行訓練など基本動作の回復を、OTは食事や着替え、趣味活動など応用的動作の練習を、STは嚥下（飲み込み）訓練やコミュニケーションの訓練を、それぞれの専門性を活かして行います。
日常生活支援の内容
- 清潔保持（清拭、洗髪、シャワー・入浴介助）
- 食事摂取の支援、栄養指導、嚥下機能の評価
- 排泄の援助（おむつ交換、トイレ動作支援、ポータブルトイレの利用）
- 体位交換、拘縮予防、移動・移乗の介助と指導
ご家族への相談対応と精神的支援
在宅療養を続ける上で、ご家族の役割は非常に大きく、時に大きな負担や不安を伴います。
訪問看護師は、介護方法が分からない、療養者の状態が変化して不安、介護に疲れてしまったなど、ご家族が抱えるさまざまな悩みや不安に真摯に対応します。
話を聞くだけでなく、介護技術の指導や、介護負担を軽減するためのサービス（ショートステイやデイサービスの利用など）の情報を伝え、利用を助言することもあります。介護者自身が健康でいることも大切です。
訪問看護における費用の仕組み
訪問看護を利用する際にかかる費用は、利用する保険の種類（医療保険・介護保険）やサービス内容、利用者の所得によって変動します。どのような仕組みで費用が決まるのか、基本的な点を解説します。
利用する保険による費用の違い
訪問看護は医療保険か介護保険のどちらかを利用します。
介護保険を利用する場合、利用料金は要介護度（要支援1・2、要介護1〜5）に応じた支給限度額の範囲内で、かかった費用の原則1割（一定以上の所得がある方は2割または3割）が自己負担です。
医療保険を利用する場合も、年齢や所得に応じた自己負担割合（義務教育就学前は2割、義務教育就学後〜69歳は3割、70〜74歳は原則2割、75歳以上は原則1割など）が適用されます。
どちらの保険が適用されるかによって、利用回数の上限や1回あたりの料金体系が異なります。
訪問看護の基本利用料
訪問看護の費用は、主に基本療養費（医療保険の場合）または、基本サービス費（介護保険の場合）で構成され、これは、1回の訪問（通常30分〜90分程度）ごとにかかる基本的な料金です。
基本料金は、利用する保険制度やサービス提供時間（介護保険の場合）、看護師・准看護師・リハビリ専門職といった職種によって、国が定めた単価（単位）が細かく異なります。
訪問看護費用の構成要素（例）
| 保険種別 | 主な費用項目 | 費用の決まり方 |
|---|---|---|
| 介護保険 | 基本サービス費（単位数） | サービス提供時間（20分、30分、60分など）や職種別 |
| 医療保険 | 訪問看護基本療養費 | 1回の訪問ごと（週3回まで）※週4回目以降や職種で変動 |
（注：上記はあくまで基本的な仕組みであり、実際の料金単価は地域単価や加算などにより複雑になります）
追加で発生する可能性のある費用
基本利用料の他に、特定の条件やサービス内容に応じて加算と呼ばれる追加費用が発生することがあります。
24時間対応体制を契約している場合の緊急時訪問看護加算（介護保険）や、24時間対応体制加算（医療保険）、緊急時に予定外の訪問をした場合の加算、ターミナルケア（終末期ケア）を行った場合のターミナルケア加算などです。
また、事業所によっては、サービス提供地域外への訪問にかかる交通費が別途実費で必要になる場合もあります。交通費のルールは事業所によって異なるため、契約時の確認が大切です。
追加費用の例
- 24時間対応体制加算（緊急時対応の契約）
- 緊急訪問看護加算（予定外の緊急訪問）
- ターミナルケア加算（終末期の支援）
- 事業所規定の交通費（実費）
公的な助成制度の活用
医療費の自己負担額が高額になった場合、高額療養費制度（医療保険）や高額介護サービス費制度（介護保険）を利用することで、所得に応じて定められた一定の上限額を超えた分が払い戻される仕組みがあります。
また、特定の難病（指定難病）や障害をお持ちの方は、公費負担医療制度の対象となり、自己負担が軽減される場合があり、制度の利用には原則として申請が必要です。
ご自身が対象となるか分からない場合は、主治医やケアマネジャー、市町村の担当窓口にご相談ください。
関連する可能性のある公的制度
| 制度名 | 概要 |
|---|---|
| 高額療養費制度 | 医療保険（保険診療分）の自己負担額が月の上限を超えた場合に支給 |
| 高額介護サービス費 | 介護保険（介護サービス費）の自己負担額が月の上限を超えた場合に支給 |
| 特定医療費（指定難病）助成 | 指定難病の医療費自己負担分を助成（所得に応じた上限あり） |
訪問看護サービス利用のポイント
訪問看護を効果的に利用し、より良い在宅療養生活を送るためには、信頼できる事業者（ステーション）選びや、関わる人々との日々の情報共有が大切です。
訪問看護ステーションの選び方
お住まいの地域のどのステーションを選ぶかは、療養生活の質に大きく影響します。
ステーションによって、専門性や強み（例：小児、精神科、リハビリ、ターミナルケアに強いなど）や体制（例：24時間対応の有無、リハビリ専門職の在籍人数）が異なります。
また、看護師の人数が多い大規模ステーションから、少人数で地域密着型の小規模ステーションまで様々です。
主治医やケアマネジャーは地域のステーションの情報をよく把握しているため、相談しながら、ご自身の状態や希望に合ったステーションを選ぶことが大切です。
訪問看護ステーション選びの視点
| 視点 | 確認する内容 | 相談先 |
|---|---|---|
| 専門性・実績 | 自分の疾患や状態（小児、難病、がん等）の対応実績、看取りの実績 | 主治医、ケアマネジャー |
| 対応体制 | 24時間対応の有無、リハビリ専門職の在籍、土日祝の対応 | ステーション、ケアマネジャー |
| 場所・連携 | 自宅からの距離（緊急時対応のため）、主治医との連携状況 | 主治医、ステーション |
主治医や看護師との上手な情報共有
在宅療養では、体調の小さな変化や普段と違う様子が、病状の変化を示す重要なサインとなることがあります。
訪問看護師が訪問した際、気になっていること（「昨日から食欲がない」「薬を飲んだか分からない」など）、普段と違うと感じることは、些細なことでも遠慮せずに伝えてください。また、ご家族から見た様子の変化も大切な情報です。
多くの事業所では、訪問看護ノート（連絡ノート）をご自宅に置き、主治医、看護師、ご家族、他のサービス事業者が情報を書き込めるようにしています。
サービス内容に関する要望の伝え方
訪問看護計画は、利用者の状態や希望に基づいて作成されますが、一度決めたら変更できないものではありません。
療養生活を送る中で状況は変化しますし、「もう少しこういう支援をしてほしい」「このケアの方法は自分に合わないかもしれない」といった要望や疑問が出てくることもあります。そのような場合は、訪問看護師に直接伝えてください。
話し合いを通じて、計画を見直し、よりご本人やご家族の意向に沿ったサービス内容に調整していくことが可能です。
訪問看護のシステムに関するよくある質問
最後に、訪問看護の仕組みや利用に関して、多く寄せられる質問と回答をまとめました。
- 訪問看護はどのくらいの頻度で来てもらえますか？
-
利用する保険やご本人の状態によって異なります。介護保険を利用する場合は、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づき、必要な回数（例：週1回30分、週2回45分など）が決められます。
医療保険を利用する場合は、原則として週3回までが基本です。
ただし、主治医が特に必要と認めた場合（例：病状の急性増悪期、がん末期などのターミナル期、厚生労働省が定める特定の疾患の方など）は、週4回以上の訪問や、1日に複数回の訪問、毎日の訪問も可能です。
- 急に体調が悪くなった場合、時間外でも対応してもらえますか？
-
多くの訪問看護ステーションでは、緊急時の対応体制（24時間対応体制加算など）を整えていて、この契約をしている場合、夜間や休日など、通常の訪問時間外であっても、まずは電話での相談に応じます。
看護師が電話で状況を伺い、必要な助言を行ったり、場合によっては主治医と連携したり、必要と判断すれば緊急訪問を行います。契約時に必ず確認してください。
- 担当の看護師を選ぶことはできますか？
-
特定の看護師を指名することは、原則として難しく、訪問看護ステーションでは、一人の利用者を複数の看護師が関わるチーム制（または主治医制とチーム制の併用）をとっているのが一般的です。
これは、利用者の情報をステーション全体で共有し、担当看護師が不在の場合でも、他の看護師が状況を把握して継続的なケアを提供できるようにするためです。また、多様な視点で利用者を支援するメリットもあります。
もし相性などで不安がある場合は、特定の看護師の指名という形ではなく、ステーションの管理者に相談することで、訪問担当の組み合わせを配慮してもらえる場合はあります。
以上
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