長かった入院生活を終え、これからの在宅療養に大きな不安を感じている方も少なくないでしょう。
点滴やカテーテルの管理といった医療的なケアが必要な方にとって、病院から自宅へ環境が大きく変わる退院当日は、期待と不安が入り混じる一日です。
この記事では、退院当日から訪問看護をスムーズに開始するためのコツや準備について、詳しく解説します。病院から在宅へ、切れ目のない安心のケアを繋ぐためのポイントを確認していきましょう。
なぜ退院当日から訪問看護が必要なのか？
退院はゴールではなく、在宅療養という新たな生活のスタートラインで、特に退院初日は、環境の変化や体調の不安が最も大きい時です。
この重要なタイミングで専門家である看護師がそばにいることは、ご本人とご家族にとって大きな支えとなります。
在宅療養への不安を解消する最初の砦
病院という24時間医療者が常駐し、ナースコール一つで駆けつけてくれる守られた環境から、ご自宅へ戻った直後は、多くの方が大きな不安を感じます。
夜間に痛みが出たらどうしよう、息苦しくなったら誰に相談すればいいのか、薬の管理は自分でしっかりできるだろうか、といった心配事が次々と頭をよぎります。
退院当日に訪問看護師がご自宅を訪れ、まずはじっくりとお話を聞き、療養環境を一緒に確認するだけで、不安は大きく和らぎます。
医療機器の管理や処置を切れ目なく
在宅酸素や経管栄養、カテーテル管理、インスリンの自己注射など、ご自宅でも継続して医療的なケアが必要な場合、退院当日からその管理が滞りなく始まります。
病院で使っていた機器と在宅用の機器が異なることも多く、操作方法に戸惑うこともあるでしょう。
退院日に訪問看護師が訪問し、機器の設置状況の確認や正しい操作方法の指導、必要な処置を速やかに行うことで、病院から在宅へ切れ目のない医療ケアを繋ぐことができます。
この初日のサポートが、医療機器の安全な取り扱いや合併症の予防に繋がり、その後の安定した在宅療養の基盤です。
ご家族の介護負担を初日から軽減
退院は、介護を担うご家族にとっても、生活が大きく変わる一日で、ご本人のケアはもちろん、食事の準備や身の回りの整理、行政手続き、薬の受け取りなど、目に見える仕事だけでも山積みです。
それに加え、ご本人の体調を常に気遣う精神的な緊張も伴います。退院当日から訪問看護を利用することで、医療的なケアや専門的な観察を看護師に任せることができ、ご家族は介護の負担を少しでも軽くすることができます。
退院当日に訪問看護がもたらす安心
| 対象者 | 得られる安心・メリット | 具体的な支援内容 |
|---|---|---|
| ご本人 | 医療的な不安の解消、精神的な安定 | 体調チェック、医療処置、痛みや苦痛の緩和、療養相談 |
| ご家族 | 介護負担の軽減、精神的な余裕、専門知識の習得 | 介護方法の指導、緊急時の相談対応、精神的サポート |
| 医療連携 | 切れ目のないケアの実現、情報共有の円滑化 | 病院からの情報引継ぎ、在宅療養環境の確認と報告 |
退院日から訪問看護を始めるための準備
退院当日からスムーズに訪問看護を導入するためには、入院中からの計画的な準備が何よりも大切です。退院は突然決まるものではなく、ある程度の見通しが立った段階で準備を始めることができます。
入院中から相談を開始するタイミング
退院日から訪問看護を利用したい場合、退院日が決まってから慌てて準備を始めるのでは間に合わない可能性があります。
理想的なのは、入院中の病状が安定し、医師から退院の可能性について話が出始めた段階で、できるだけ早く相談を開始することです。
退院予定日の2週間から1か月前には、在宅療養の準備を始めるのが一般的で、早めに動き出すことで、複数の訪問看護ステーションを比較検討したり、ケアマネジャーとじっくり話し合ったりする時間を十分に確保できます。
誰に相談すれば良いのか？（病院の相談員、主治医）
在宅療養への移行に関する最初の相談窓口は、入院している病院内にあります。まずは、病院の主治医や日頃から関わりのある病棟看護師に、退院後の生活や訪問看護の利用について希望を伝えてみましょう。
多くの病院には、医療ソーシャルワーカー（MSW）や退院調整看護師といった、退院支援を専門に行う職員が在籍しています。
専門職は、地域の介護サービスに関する情報に精通しており、訪問看護ステーションの紹介や、介護保険の申請手続きの案内、関係機関との連絡調整など、退院に向けた準備を力強くサポートしてくれます。
主な相談相手と役割
| 相談相手 | 主な役割 | 相談できること |
|---|---|---|
| 主治医・病棟看護師 | 医療的な判断、情報提供 | 病状の説明、退院後の医療的管理の必要性、訪問看護指示書の作成依頼 |
| 医療ソーシャルワーカー | 社会福祉の専門家 | 公的制度（介護保険、医療費助成等）の案内、経済的な相談、関係機関との調整 |
| 退院調整看護師 | 退院支援の専門家 | 在宅サービスの紹介、訪問看護ステーションとの具体的な連携、ケア方法の指導 |
訪問看護ステーションの選び方とポイント
病院の相談員からいくつかの訪問看護ステーションを紹介されたら、ご自身の希望に合う事業所を選ぶ必要があります。事業所を選ぶ際には、料金やサービス内容だけでなく、その事業所が持つ特徴や体制も重要な判断材料です。
事業所のウェブサイトを見たり、パンフレットを取り寄せたりして情報を集めましょう。
可能であれば、入院中に訪問看護ステーションの管理者や担当者と面談する機会を設けてもらい、人柄や雰囲気を直接感じてみることも、信頼関係を築く上で有効です。
訪問看護ステーション選びのチェックポイント
- 24時間365日の緊急時対応は可能か
- 理学療法士などリハビリ専門職は在籍しているか
- 自分の疾患（例 がん、難病など）に対する経験は豊富か
- 事業所の場所（自宅からの距離、緊急時にすぐ来てもらえるか）
- スタッフの人数や雰囲気、理念
ケアマネジャーとの早期連携
介護保険を利用して訪問看護を導入する場合、ケアプランを作成するケアマネジャー（介護支援専門員）の存在が大事です。まだ担当のケアマネジャーが決まっていない場合は、地域包括支援センターに相談し、早めに選定する必要があります。
入院中からケアマネジャーと連携し、退院後の生活全体のプランを一緒に考えていくことで、訪問看護だけでなく、デイサービスや福祉用具のレンタル、訪問介護など、必要なサービスを退院当日から切れ目なく利用できるようになります。
ケアマネジャーは、サービス事業者との面倒な連絡調整も代行してくれます。
病院と訪問看護ステーションの重要な連携
病院での治療を、ご自宅での療養へスムーズに引き継ぐためには、病院スタッフと訪問看護ステーションの密な情報共有が欠かせず、中心的な役割を果たすのが、退院前カンファレンスです。
退院前カンファレンスの役割と内容
退院前カンファレンスとは、ご本人やご家族、病院の医師や看護師、そして退院後に関わる訪問看護師やケアマネジャーなどが一堂に会し、在宅療養に向けた情報共有と支援方針の確認を行う会議のことです。
会議は、退院後の生活を具体的にイメージし、関係者全員が同じ目標に向かってサポートするための重要な機会となります。
入院中の病状の経過だけでなく、ご本人の性格や生活習慣、価値観、ご家族の意向なども含めて話し合い、個別性の高い支援計画を練り上げます。
申し送りで共有されるべき情報
カンファレンスの場では、病院側から訪問看護ステーション側へ、専門的な情報が詳しく申し送られます。
病名や治療経過といった基本的な医療情報はもちろん、日々のケアで注意すべき点、使用している薬剤と副作用の有無、医療機器の設定、ご本人が不安に感じていること、さらにはご家族の介護力やキーパーソンは誰かといった情報が含まれます。
主治医からの訪問看護指示書
訪問看護は、医師の指示に基づいて行われる医療サービスで、サービスの開始には、主治医（入院中は病院の医師、退院後は在宅医）が発行する訪問看護指示書が必ず必要です。
指示書には、病名、必要な処置、注意点などが記載されており、訪問看護師はこの内容に従ってケアを行います。
退院日からサービスを開始するためには、指示書が退院日までに訪問看護ステーションに届いている必要がありますが、通常は病院の退院支援担当者が、退院後の訪問診療医と連携を取りながら手配を進めてくれます。
訪問看護指示書に記載される主な内容
| 項目 | 内容の例 |
|---|---|
| 基本情報 | 氏名、生年月日、住所、要介護度など |
| 傷病名・症状 | 主たる傷病名、既往歴、現在の症状、アレルギー情報 |
| 指示内容 | 点滴、褥瘡処置、カテーテル管理、リハビリなどの具体的な指示 |
| 留意事項 | 緊急時の対応、感染症対策、使用中の医療機器の設定値 |
退院日に訪問看護師が行うこと
いよいよ迎えた退院日。ご自宅に戻ったご本人とご家族を、訪問看護師はどのようなサポートで迎えるのでしょうか。
初回の訪問は、今後の在宅療養の土台を作るための非常に重要な時間です。単なる作業ではなく、信頼関係を築くための第一歩でもあります。
全身状態のチェックとバイタルサイン測定
ご自宅に到着後、まず訪問看護師が行うのは、ご本人の健康状態の丁寧な確認です。血圧、体温、脈拍、呼吸、血中酸素飽和度といったバイタルサインを測定し、入院中の状態と比較します。
また、表情や会話の様子、皮膚の乾燥やむくみの有無、痛みや息苦しさの程度などを注意深く観察し、病院からの移動による疲れや環境の変化による影響がないかを確認します。
ご自宅の療養環境の確認と整備
次に、ご自宅の中を拝見し、安全に療養できる環境が整っているかをご家族と一緒に確認します。
ベッド周りの動線は確保されているか、夜間にトイレへ行く際に転倒のリスクはないか、医療機器を置くスペースや電源は確保できているか、衛生用品はどこに保管するかなど、専門家の視点で療養環境を整える機会です。
必要であれば、手すりの設置や福祉用具の導入について、ケアマネジャーと連携して具体的な提案をすることもあります。
療養環境チェックのポイント
- ベッド周りのスペースと安全性（転倒リスク、コンセント位置）
- 室内の温度・湿度・換気、日当たり
- 医療機器や衛生材料の保管場所と整理方法
- 緊急時の連絡方法の確認（電話機の場所、緊急連絡先の掲示）
医療機器やカテーテルの確認と管理
在宅酸素濃縮器や人工呼吸器、経管栄養のポンプなど、ご自宅に設置された医療機器が正しく作動しているか、設定は病院からの指示通りかを確認します。
また、留置カテーテルやドレーンなどが挿入されている場合は、その刺入部の状態を観察し、感染の兆候がないかなどを確認した上で、適切な処置を行います。
ご本人やご家族が機器の操作に不安を感じている場合は、実際に一緒に操作しながら、何度でも分かりやすく説明することも大切です。
ご本人・ご家族との初回面談と目標共有
退院初日の訪問は、ケアを行うだけでなく、ご本人やご家族とコミュニケーションをとり、信頼関係を築くための大切な時間でもあります。
これから始まる在宅療養生活で、どのようなことを大切にしたいか、どんな目標を持っているか、何に不安を感じているかをじっくりと伺います。
対話を通じて、訪問看護師はご本人とご家族の思いを理解し、その人らしい生活を支えるための看護計画を一緒に立てていくことが重要です。
訪問看護で利用できる公的保険制度
訪問看護を利用する際には、主に介護保険か医療保険のどちらかを利用します。
どちらの保険が適用されるかは、年齢や病状によって決まっており、退院日という特別な状況では、通常とは異なるルールが適用されることもありますので、理解しておくことが重要です。
介護保険と医療保険の使い分け
65歳以上で要介護・要支援認定を受けている方は介護保険が優先されます。40歳から64歳の方でも、特定疾病により要介護認定を受けていれば介護保険の対象です。
これらの条件に当てはまらない方や、厚生労働大臣が定める特定の疾病（末期がん、パーキンソン病関連疾患など）の方、あるいは病状が急激に悪化した場合には、医療保険が適用されます。
介護保険と医療保険の基本的な適用分け
| 保険種別 | 主な対象者 | 特徴 |
|---|---|---|
| 介護保険 | 65歳以上で要介護認定を受けた方など | ケアプランに基づき利用、区分支給限度額がある |
| 医療保険 | 特定疾病の方、病状の急性増悪期など | 利用回数に制限あり（原則週3回まで） |
退院日の訪問看護はどちらの保険？
退院当日は、通常とは少し異なる特別な扱いになることがあり、介護保険の認定を受けている方でも、退院日に訪問看護を利用する場合、医療保険が適用されるケースがあります。
これは、退院直後は医療的な必要性が特に高いと判断されるためです。退院日に病院の医師から特別な指示（特別訪問看護指示書）が出た場合などが該当します。
どちらの保険が適用になるかによって自己負担額の計算方法も変わるため、事前にケアマネジャーや訪問看護ステーションに確認しておくことが大切です。
特別訪問看護指示書とは
特別訪問看護指示書とは、患者さんの病状が急激に悪化した場合や、気管カニューレを装着している、あるいは真皮を越える褥瘡があるなど、特に集中的な管理が必要な状態の際に、主治医が発行する特別な指示書です。
指示書が発行されると、通常は週3回までとされている医療保険での訪問看護が、指示期間内（最長14日間）は毎日でも利用できるようになります。退院直後の不安定な時期を乗り切るための、非常に重要な制度です。
スムーズな在宅移行を支える多職種連携
退院当日から始まる在宅療養は、訪問看護師だけで支えるものではありません。ケアマネジャーを中心に、様々な専門職がチームとなって情報を共有し、それぞれの専門性を発揮することで、ご本人とご家族の生活を多角的にサポートします。
ケアマネジャーが描く在宅サービスの全体像
ケアマネジャーは、在宅療養生活の司令塔のような存在です。
ご本人やご家族の希望を基に、訪問看護をはじめ、訪問介護（ホームヘルプ）、デイサービス、福祉用具のレンタル・購入、住宅改修など、必要なサービスを組み合わせてケアプランを作成します。
退院当日からこれらのサービスがスムーズに連携し、機能するように、入院中から各事業者との連絡調整を行ってくれます。
在宅療養を支える主な専門職チーム
- 訪問看護師（日々の健康管理）
- ケアマネジャー（全体の調整役）
- 訪問診療医（医学的管理）
- 薬剤師（服薬管理）
- リハビリ専門職（機能訓練）
- 訪問介護員（生活援助）
訪問診療医との連携
退院後は、かかりつけ医として定期的に自宅に診察に来てくれる訪問診療医との連携が重要です。訪問看護師は、日々の利用者の状態変化（血圧、食事量、痛みなど）を訪問診療医に正確に報告し、指示を仰ぎます。
密な連携により、病状の変化に迅速に対応し、必要に応じて薬の調整や臨時の往診など、適切な医療をタイムリーに受けることができます。
薬局（薬剤師）との情報共有
在宅療養では、薬の管理も重要なケアの一つで、複数の薬を服用している場合、飲み忘れや飲み間違いを防ぐ工夫が必要です。
訪問薬剤師が自宅を訪れ、薬を一包化したり、お薬カレンダーにセットしたり、服薬状況の確認、副作用のチェックなどを行うこともあります。
訪問看護師は、利用者の服薬状況や残薬を薬剤師と共有し、安全で確実な服薬管理をチームでサポートします。
在宅チームの役割分担
| 職種 | 主な役割 | 連携によるメリット |
|---|---|---|
| 訪問看護師 | 日々の健康管理、医療処置 | 利用者の状態を最も把握し、各職種へ情報伝達 |
| ケアマネジャー | ケアプラン作成、サービス調整 | 生活全体の視点から必要なサービスをコーディネート |
| 訪問診療医 | 診察、処方、医学的判断 | 訪問看護師からの報告を受け、迅速な医療判断が可能 |
退院日から始める訪問看護の料金
サービスの利用にあたり、料金はやはり気になる点です。退院日は、通常の訪問看護料金に加えて、病院から在宅への移行を円滑にするための特別な費用が加算されることがあります。
退院日に行われる特別な加算
病院から退院した日に訪問看護を利用する場合、その日のうちに在宅での療養指導やケアを行うことに対して、特別な評価がなされます。
例えば、退院支援指導加算や退院時共同指導加算といったものです。病院と在宅の連携を密にし、切れ目のないケアを提供するために設定された加算で、通常の訪問看護料金に上乗せされます。
加算は、医療保険、介護保険のどちらで算定するかによっても単位数や金額が異なります。
退院日に関連する主な加算（介護保険の例）
| 加算名 | 単位数（例） | 概要 |
|---|---|---|
| 退院時共同指導加算 | 600単位/回 | 退院前に病院でカンファレンスを行った場合に算定 |
| 初回加算 | 300単位/月 | 新規に訪問看護計画を作成した月に算定 |
| 看護・介護職員連携強化加算 | 250単位/月 | 訪問看護師が訪問介護事業所と連携し、計画を作成した場合に算定 |
介護保険での料金計算の基本
介護保険で訪問看護を利用する場合、料金はサービスの種類や時間に応じて定められた単位数で計算します。
合計単位数に、お住まいの地域ごとに決められた1単位あたりの単価（10円〜11.40円）を掛け合わせ、その合計額の1割（所得に応じて2割または3割）が自己負担額となります。
退院日は、上記の加算が追加されるため、通常の訪問日よりも料金が高くなることが一般的です。
医療保険での料金計算の基本
医療保険を利用する場合、料金は単位ではなく円で定められていて、各種の訪問看護基本療養費に、管理療養費や加算が上乗せされる形です。自己負担割合は、年齢や所得に応じて1割から3割となります。
特別訪問看護指示書が出た場合など、医療保険での対応となるケースも多いため、どちらの保険が適用されるか、事前に確認が必要です。
よくある質問（FAQ）
最後に、退院日の訪問看護に関して、多くの方から寄せられる質問とその回答をまとめました。
- 退院が決まってからでも間に合いますか？
-
退院日が決まってからでも、準備を開始することは不可能ではありません。しかし、訪問看護ステーションやケアマネジャーの選定、契約、関係者との調整など、やるべきことは多くあります。
スムーズな開始のためには、やはり退院の2週間以上前から相談を始めるのが理想的です。もし急に退院が決まった場合は、すぐに病院の医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師に相談してください。
- 訪問看護師は退院時に病院まで迎えに来てくれますか？
-
基本的に、訪問看護師が病院までお迎えに行くというサービスはありません。訪問看護は、利用者がご自宅に戻られた後に開始するサービスです。
ただし、退院前カンファレンスなどで病院を訪問した際に、退院時間に病室で落ち合い、ご自宅までご家族と同行するといった対応を相談できる場合はあります。
移動手段は、ご家族の車や介護タクシーなどを利用するのが一般的です。
- 家族が日中不在でも退院日から利用できますか？
-
ご家族が仕事などで日中不在にされる場合でも、訪問看護師は計画した時間に訪問し、必要なケアを提供します。
ただし、退院初日はご本人の状態が不安定になる可能性もあるため、できる限りご家族のどなたかが在宅されていることが望ましいです。
不在時の連絡方法や緊急時の対応について、事前に訪問看護師としっかりと打ち合わせておきましょう。
- 退院日に何を準備しておけば良いですか？
-
A. 退院日に向けて、ご自宅の療養環境を整えておくことが大事です。以下のような準備を進めておくとスムーズです。
- ベッドや布団など、ご本人が安心して休める場所の確保
- ポータブルトイレや手すりなど、必要な福祉用具の設置・レンタル手配
- 体温計や血圧計、パルスオキシメーターなどの準備
- 病院から処方された薬や衛生材料の整理と保管場所の確保
以上
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