ご自宅で療養生活を送る上で専門的な医療ケアが必要になったとき、訪問看護は大きな支えです。
訪問看護サービスを利用する際、費用は公的な保険制度でカバーできますが、主に医療保険と介護保険の二つが関係します。
特定の病気や状態にある方は、年齢にかかわらず医療保険の適用で訪問看護を受けられます。
この記事では、どのような疾患や状態であれば医療保険が使えるのか、厚生労働省が定める別表7・別表8の内容を中心に、利用の流れや費用まで詳しく解説します。
訪問看護の基本と医療保険の役割
訪問看護の利用を考えるとき、まず理解しておきたいのが制度の基本的な仕組みです。特に、医療保険と介護保険のどちらが適用されるのかは、利用できるサービス内容や回数、費用に大きく影響します。
訪問看護とはどのようなサービスか
訪問看護とは、病気や障害を抱えながらご自宅で療養する方のもとへ、看護師や理学療法士などの専門職が訪問し、主治医の指示に基づいて医療的なケアやリハビリテーションを提供するサービスです。
健康状態の観察、点滴や注射などの医療処置、褥瘡（床ずれ）の予防・処置、排泄の介助、リハビリ、ご家族への介護相談など、多岐にわたる支援を行います。
利用者が住み慣れた地域で、その人らしい生活を続けられるように支援することが、訪問看護の大きな目的です。
医療保険と介護保険の使い分け
訪問看護を利用する際の財源は、主に医療保険と介護保険のいずれかです。
どちらの保険を適用するかは、利用者の年齢や要介護認定の有無によって決まり、原則として、65歳以上で要介護・要支援認定を受けている方は介護保険が優先されます。
65歳未満の方や、65歳以上でも要介護認定を受けていない方は医療保険の対象ですが、この原則には例外があります。
保険適用の基本ルール
| 年齢・状態 | 適用される保険 | 備考 |
|---|---|---|
| 65歳以上・要介護/要支援認定あり | 介護保険（原則） | 特定の疾患（別表7）の場合は医療保険 |
| 40歳～64歳・要介護/要支援認定あり | 介護保険（原則） | 特定疾病が原因の場合。別表7は医療保険 |
| 上記以外の方 | 医療保険 | 年齢や要介護認定の有無を問わない |
医療保険が優先されるケース
介護保険の対象者であっても、特定の状態にある場合は医療保険の適用が優先され、大きく二つのケースがあります。一つは、厚生労働大臣が定める特定の疾患（この記事の主題である別表7に該当する病気）を抱えている場合です。
もう一つは、病状が急激に悪化し、主治医が一時的に頻回な訪問看護が必要だと判断した場合（特別訪問看護指示書が交付された場合）です。
どちらのケースでも、介護保険ではなく医療保険を使って、より手厚い訪問看護サービスを受けることが可能になります。
医師による指示書の重要性
いずれの保険を利用するにしても、訪問看護を開始するには主治医が発行する訪問看護指示書が必ず必要です。
指示書には、利用者の病名、現在の状態、必要とされる医療処置やケアの内容などが詳細に記載されており、訪問看護ステーションの看護師たちはこの指示書に基づいてケア計画を立て、サービスを提供します。
訪問看護は自己判断で始められるものではなく、主治医が必要性を認め、指示を出すことで初めて利用できる医療サービスです。
医療保険適用となる厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）
訪問看護で医療保険が優先的に適用される最も代表的なケースが、厚生労働大臣が定める特定の疾病、通称別表7に該当する場合です。
記載されている疾患は症状が重く継続的な医療管理が必要とされるため、介護保険の認定を受けていても、医療保険による手厚いケアが受けられるよう定められています。
別表7とは何か
別表7とは、正式には厚生労働大臣が定める疾病等のことで、医療保険での訪問看護を週4日以上利用できる対象疾患のリストです。
リストに含まれる病気と診断されている方は、年齢や要介護認定の有無にかかわらず医療保険での訪問看護が適用され、長期的かつ頻回なケアが必要な方でも、自己負担を抑えながら必要なサービスを受けられます。
対象となる疾患群の解説
別表7に挙げられている疾患は多岐にわたりますが、主に進行性の神経・筋疾患、慢性の呼吸器疾患、悪性腫瘍などが中心です。病気は病状の進行に伴い、専門的な医療処置や症状緩和ケアの必要性が高まる共通点があります。
別表7の対象疾患カテゴリー
| カテゴリー | 主な疾患例 | ケアのポイント |
|---|---|---|
| 神経難病 | パーキンソン病関連疾患、筋萎縮性側索硬化症（ALS） | 身体機能の維持、コミュニケーション支援、呼吸管理 |
| 悪性腫瘍 | 末期の悪性腫瘍（がん） | 疼痛管理、緩和ケア、精神的支援 |
| その他 | 人工呼吸器使用状態、重度褥瘡 | 医療機器の管理、専門的な皮膚ケア |
神経難病の例
別表7の中でも多くの割合を占めるのが、いわゆる神経難病です。脳や脊髄、末梢神経、筋肉の病気で、一度発症すると完治が難しく、徐々に機能が低下していく特徴があります。
在宅での療養生活を続けるためには、病状に合わせた専門的な看護が必要です。
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
- パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺など）
- 多系統萎縮症
- 脊髄小脳変性症
ALSでは呼吸筋の麻痺が進行するため人工呼吸器の管理が欠かせませず、また、パーキンソン病関連疾患では、体の動きが不自由になるだけでなく嚥下障害なども生じるため、誤嚥性肺炎の予防や栄養管理がケアの重要な柱となります。
その他の対象疾患
神経難病以外にも、いくつかの疾患が別表7の対象となっています。
末期の悪性腫瘍では、痛みをはじめとする様々な苦痛症状を和らげるための緩和ケアが中心となり、また、特定の病名がなくとも、在宅で人工呼吸器を使用している状態（気管切開の有無を問わない）の方も対象に含まれます。
この他、皮膚の広範囲に深い褥瘡がある状態など、疾患名ではなく状態によって対象となるケースもあります。主治医やケアマネジャーに、ご自身の状態が該当するかどうかを確認することが大切です。
医療保険適用となる状態等（別表8）
別表7が特定の疾患名を対象とするのに対し、病名にかかわらず利用者の状態に着目して医療保険の適用を判断する基準もあります。それが別表8に定められた状態であり、在宅で特別な管理を必要とする方が対象です。
別表8が示す状態とは
別表8とは、在宅での療養生活において、看護師による特別な管理や頻回な処置が必要とされる状態をリスト化したものです。該当すると主治医が判断した場合、訪問看護の基本療養費に加えて特別管理加算が算定されます。
それだけ手厚いケアが必要な状態であることを示しており、訪問看護ステーションは利用者の状態に応じた専門的な管理体制を整えます。
別表8の対象となる状態（カテゴリー別）
| カテゴリー | 具体的な状態の例 |
|---|---|
| カテーテル等の管理 | 気管カニューレ、留置カテーテル、胃ろう等 |
| 在宅自己注射等の管理 | インスリン注射、麻薬の持続的な注入 |
| その他 | 人工肛門・人工膀胱、重度の褥瘡、酸素療法 |
特別管理加算の対象となる状態
特別管理加算の対象は大きく二つの区分に分けられ、区分Ⅰは、より重度で専門的な管理が必要な状態です。在宅で悪性腫瘍の鎮痛療法や化学療法を行っている、気管カニューレや人工呼吸器を使用している、といったケースが該当します。
区分Ⅱは、それ以外の特別な管理が必要な状態で、留置カテーテルやドレーンチューブを管理している、インスリン注射を自己注射している、褥瘡の処置が必要である、といったケースが含まれます。
どちらの区分に該当するかは、主治医が利用者の状態を総合的に判断して決定します。
在宅での医療機器管理
在宅療養の技術が進歩したことで、多くの医療機器をご自宅で使用しながら生活することが可能になりました。別表8には、こうした在宅での医療機器管理の多くが含まれています。
- 在宅酸素療法
- 在宅中心静脈栄養
- 在宅成分栄養経管栄養
- 在宅自己導尿
医療機器を安全に効果的に使用し続けるためには、看護師による定期的な観察、機器の操作指導、トラブル発生時の対応などが重要です。
訪問看護師は、機器が正しく作動しているかを確認し、利用者や家族が安心して機器を取り扱えるように支援します。
褥瘡や重度の皮膚トラブル
寝たきりの状態が続くと、体の同じ部位に圧力がかかり続けることで血行が悪くなり、褥瘡（床ずれ）が発生しやすくなります。褥瘡は一度できると治りにくく、専門的な処置が必要です。
別表8では、真皮を越える重度の褥瘡がある状態を特別な管理が必要な対象としています。
訪問看護師は、主治医の指示のもとで褥瘡の洗浄や薬剤の塗布といった処置を行うだけでなく、体位交換の方法や栄養管理のアドバイスを通じて、褥瘡の悪化防止や新たな発生の予防に努めます。
医療保険で訪問看護を利用する流れ
実際に医療保険を使って訪問看護を利用する場合、どのような手順を踏むのでしょうか。サービス開始までにはいくつかの段階があり、主治医や関係機関との連携が必要になります。
主治医への相談から開始
すべての始まりは、かかりつけの主治医に相談することで、在宅での療養について不安なこと、訪問看護で受けたい支援などを具体的に伝えます。主治医が診察の上で訪問看護の必要性を判断すれば、サービスの利用に向けた準備が始まります。
入院中の場合は、病院の退院支援担当の看護師やソーシャルワーカーに相談すると、退院後の生活を見据えた調整をスムーズに進めてくれます。
訪問看護ステーションの選定
次に、主治医や病院のソーシャルワーカー、地域のケアマネジャーから利用する訪問看護ステーション紹介してもらいます。
自宅からの距離、24時間対応の可否、リハビリ専門職の在籍状況など、ご自身の希望に応じて選ぶことが大切です。
可能であれば、契約前にステーションの管理者や担当看護師と面談を行い、サービス内容や方針について直接話を聞くと、安心して利用を開始できます。
訪問看護ステーション選びのポイント
| 確認項目 | 内容 | なぜ重要か |
|---|---|---|
| 24時間対応体制 | 夜間や休日の緊急時対応が可能か | 急な体調変化の際に安心できる |
| 専門性 | 特定の疾患（がん、難病など）の経験は豊富か | 自分の病状に合った専門的ケアが期待できる |
| リハビリ職の在籍 | 理学療法士、作業療法士などがいるか | 在宅での本格的なリハビリを希望する場合に必要 |
訪問看護指示書の作成と提出
利用する訪問看護ステーションが決まったら主治医に伝え、訪問看護指示書を作成してもらいます。
通常、主治医から訪問看護ステーションへ直接指示書が送付され、指示書を受け取って初めて、訪問看護ステーションはケア計画を立てることが可能になります。
指示書には有効期間（最長6ヶ月）があり、継続してサービスを利用するには、期間が切れる前に主治医の再診を受け指示書を更新してもらうことが必要です。
契約とサービス開始
訪問看護ステーションは、主治医の指示書と利用者・家族との面談情報をもとに、訪問看護計画書を作成し、計画書には具体的なケアの目標やサービス内容、訪問頻度などが明記されています。
内容について説明を受け同意した上で契約を結ぶと、計画に沿った訪問看護サービスが開始されます。初回の訪問日には、改めて全身の状態を確認し、今後の療養生活に関する具体的な相談を行います。
医療保険利用時の費用と自己負担
訪問看護を利用するにあたり、費用は誰もが気になるところです。医療保険を使う場合、自己負担額は年齢や所得に応じて決まっていて、また、負担を軽減するための公的な制度も用意されています。
自己負担割合の基本
医療保険を利用した場合の自己負担は、医療機関にかかるときと同じです。窓口で支払う金額は、かかった医療費総額のうち、保険証に記載されている自己負担割合に応じた額となり、割合は、年齢や所得によって定められています。
年齢・所得別の自己負担割合
| 対象者 | 自己負担割合 |
|---|---|
| 75歳以上（一定以上の所得がある方を除く） | 1割 |
| 70歳～74歳 | 2割（現役並み所得者は3割） |
| 70歳未満 | 3割 |
各種公費負担医療制度の活用
特定の難病や障害などに対しては、医療費の自己負担分を国や自治体が助成する公費負担医療制度があり、指定難病の医療費助成制度や、自立支援医療（精神通院医療）、生活保護の医療扶助などがこれにあたります。
制度の対象となる方は、医療保険の自己負担分がさらに軽減されたり、無料になったりします。ご自身が利用できる制度があるか、市区町村の担当窓口や病院のソーシャルワーカーに確認することが大切です。
高額療養費制度について
医療費の自己負担額が、1ヶ月（月の初日から末日まで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額が後から払い戻される制度を高額療養費制度といい、上限額は年齢や所得によって異なります。
事前に健康保険組合などに申請して限度額適用認定証の交付を受けておけば、窓口での支払いを上限額までにとどめることも可能です。
交通費などの保険外費用
訪問看護の費用には、保険が適用される基本療養費や各種加算のほかに、保険適用外の費用が発生する場合があります。代表的なものは、訪問看護ステーションから自宅までの距離に応じて請求される交通費です。
また、特別な衛生材料などを使用した場合に、実費を請求されることもあります。保険外費用については、契約時に訪問看護ステーションから必ず説明がありますので、内容をよく確認しておくことが大切です。
介護保険との連携と注意点
訪問看護は医療保険だけでなく介護保険でも利用できるため、両方の制度を理解し、状況に応じて適切に使い分けることが大切です。特に、介護保険の認定を受けている方が医療保険の訪問看護を利用する際には、いくつかの注意点があります。
介護保険認定者の医療保険利用
要介護・要支援認定を受けている方は、原則として介護保険による訪問看護が優先されますが、別表7に掲げる疾患の方や、急性増悪期で特別訪問看護指示書が出された方は、医療保険に切り替わります。
このルールを理解していないと、利用できるサービス回数や内容に違いが出てくるため、ケアマネジャーや訪問看護ステーションと密に情報を共有し、現在の状況ではどちらの保険が適用されるのかを常に明確にしておく必要があります。
保険の使い分けが必要な場面
| 利用者の状態 | 適用される保険 | ポイント |
|---|---|---|
| 安定期（別表7非該当） | 介護保険 | ケアプランに基づいた利用 |
| 急性増悪期（特別指示書あり） | 医療保険 | 一時的に週4日以上の訪問が可能になる |
| 別表7該当疾患 | 医療保険 | 介護認定の有無にかかわらず医療保険が優先 |
急な体調変化時の対応
在宅療養中には、予期せぬ体調の変化が起こることもあります。病状が急に悪化した場合、主治医は特別訪問看護指示書を交付できます。
指示書が出るとその日から最大14日間、医療保険による集中的な訪問看護（毎日でも利用可能）が受けられ、緊急入院を回避し、住み慣れた自宅で集中的な治療やケアを受けることが可能になります。
体調に異変を感じたらためらわず訪問看護ステーションに連絡することが、早期対応につながります。
ケアマネジャーとの情報共有
介護保険を利用している方にとって、ケアマネジャーは在宅サービスの司令塔となる重要な存在です。医療保険で訪問看護を利用する場合でも、ケアマネジャーとの連携は欠かせません。
訪問看護師は、利用者の日々の状態変化や提供したケアの内容をケアマネジャーに報告し、情報を共有します。
制度の切り替えが必要な場合
特別訪問看護指示の期間が終了し、状態が安定すれば、再び介護保険での訪問看護に戻ります。また、当初は医療保険で利用していた方が後に要介護認定を受け、別表7の疾患にも該当しない場合は、介護保険での利用に切り替わります。
このように、利用者の状態によって適用される保険制度は変動し、その都度、訪問看護ステーションやケアマネジャーから説明がありますので、不明な点は確認しサービスを継続することが大切です。
よくある質問
最後に、医療保険での訪問看護利用に関して、患者さんやご家族から多く寄せられる質問にお答えします。
- 週に何回まで利用できますか
-
医療保険の場合、通常は週に3日まで利用できます。ただし、別表7に該当する疾患の方や、特別訪問看護指示書が交付された方は制限がなくなり、週に4日以上の訪問が可能です。
主治医が利用者の状態に応じて必要と判断すれば、毎日訪問することもできます。具体的な訪問回数は、主治医の指示と、利用者・家族の希望をもとに訪問看護ステーションと相談して決定します。
- 訪問看護指示書に有効期限はありますか
-
訪問看護指示書の有効期間は、指示日から最長で6ヶ月間と定められています。サービスを継続するためには、有効期間が終了する前に主治医の診察を受け、新たな指示書を発行してもらう必要があります。
訪問看護ステーションから有効期限が近づくと案内がありますので、忘れずに受診してください。
- 65歳未満でも利用できますか
-
訪問看護の利用に年齢制限はありません。40歳から64歳で要介護認定を受けている方（16の特定疾病が原因の場合）を除き、65歳未満の方は基本的に医療保険の適用となります。
病気や障害の種類にかかわらず、主治医が訪問看護の必要性を認めれば、誰でもサービスを利用することが可能です。
以上
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