上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ, Proximal humerus fracture）とは、肩と上腕をつなぐ、上腕骨の上端部分が折れる怪我のことです。
高齢者に多くみられる骨折のひとつで、転倒や強い衝撃が原因となり、激しい痛みや腫れなどの症状が現れます。
上腕骨近位端骨折の病型
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の病型分類には、主にNeer分類とAO分類の2つが用いられます1-2)。
どちらも、骨折の形態や転位の程度を詳細に評価できる分類方法です。
- Neer分類：骨片の数と転位の程度に基づいて分類
- AO分類：骨折の解剖学的位置、形態、脱臼の有無を評価
Neer（ニア）分類
Neer分類は近位端骨折の分類として最も一般的に使用されているもので、骨片の数と転位の程度に基づいて骨折を分類します。
1cm以上の転位、または45度以上の角状変形を有意な転位と定義します。
| 分類 | 特徴 |
|---|---|
| 1-part骨折 | 転位のない骨折または最小限の転位 |
| 2-part部骨折 | 2つの主要な骨片が転位 |
| 3-part部骨折 | 3つの主要な骨片が転位 |
| 4-part部骨折 | 4つの主要な骨片が転位 |
骨折の複雑さを直感的に理解できる分類方法ですが、主観的な要素が含まれるため、評価する人によって解釈が異なる可能性がある点に注意が必要です。
Neer分類の詳細
- 大結節
- 小結節
- 骨頭
- 骨幹部
Neer分類では、上腕骨近位端を大結節、小結節、骨頭、骨幹部の4つの主要な部分に分け、転位の程度や組み合わせによって骨折の型を決定します。
たとえば、3-part骨折では、典型的には骨頭、大結節、骨幹部の3つの骨片が転位していることを意味します。
AO（アーオー, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen）分類
AO分類は、より詳細で体系的な分類法となります。
上腕骨近位端骨折を大きく3つのタイプに分類し、骨折の解剖学的位置、形態、脱臼の有無について包括的に評価できます。
| タイプ | 特徴 |
|---|---|
| A型 | 関節外骨折 |
| B型 | 部分関節内骨折 |
| C型 | 完全関節内骨折 |
やや複雑で使用に習熟が必要な面がありますが、骨折の形態や重症度、予後をより正確に評価することができます。
上腕骨近位端骨折の症状
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）では、強い痛みや腫れ、肩の変形や動かしにくさなどの症状が現れます。
また、肩や腕上部に内出血（青あざ）を認めるケースもあります。
年齢による症状の違い
上腕骨近位端骨折の症状は、患者さんの年齢や骨の状態によって異なります。
- 骨密度が高いため、骨折しにくい
- 骨折した場合は、強い痛みと明確な変形が現れやすい
- 骨が脆くなっているため、比較的軽微な力でも骨折する可能性がある
- 痛みの程度が軽いことがある
- 明確な変形が見られない場合もある
症状の経過
| 時期 | 症状の変化 |
|---|---|
| 受傷直後 | 激しい痛みと腫れ |
| 数日後 | 痛みと腫れのピーク |
| 1週間後〜 | 痛みと腫れが徐々に軽減 |
| 数週間〜数カ月後 | 機能の回復が進む |
受傷直後から激しい痛みと腫れが現れ、数日後がピークとなります。
基本的には1週間を過ぎると痛みや腫れが徐々に良くなっていきますが、症状の現れ方は個人差が大きく、骨折の型や重症度によっても異なります。
高齢者では症状が軽くても重度骨折のケースがあるため、痛みや不快感が軽微であっても油断せず、必ず医療機関を受診するようにしてください。
合併症
骨折に伴う合併症として、神経や血管の損傷が起こる場合があります。
手や指のしびれや感覚異常、手や腕の冷たさや蒼白、脈拍の変化、異常な出血などの症状がみられた場合は、直ちに医師に相談してください。
上腕骨近位端骨折の原因
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）は、主に高齢者の転倒や、若年層のスポーツ活動や交通事故などによる強い外力が加わることで発生します。
また、骨がもろくなる骨粗鬆症などの基礎疾患が関与することもあります。
直接的に加わる力による骨折
| 原因 | 説明 |
|---|---|
| 転倒 | 特に高齢者に多く、路面の凍結や段差につまずく、転ぶなどで起こります。 |
| 交通事故 | 自動車事故や自転車事故により、上腕部に強い衝撃を受けた際に発生します。 |
| スポーツ外傷 | ラグビーやレスリングなどのコンタクトスポーツ、スキーやスノーボードなどの滑降スポーツ中に、直接的な衝撃や転倒により起こります。 |
| 高所からの落下 | 作業中や事故による落下で、上腕部に強い衝撃が加わった際に発生します。 |
高齢者の場合、転倒が最も一般的な原因です。加齢に伴う骨密度の低下や、骨粗鬆症により骨が弱くなっている場合、軽い転倒でも骨折してしまうことがあります。
若年層ではスポーツ活動中の激しい接触や、交通事故などによる強い衝撃が原因となることが多いです。
骨折による変形を生じさせる力
上腕骨近位端骨折に関連する変形を生じる力には以下のようなものがあります。
- 大胸筋：上腕骨幹を前方/内側に移動させる
- 棘上筋、棘下筋、小円筋：大結節を外側/外側に移動させ、回旋させる
- 肩甲下筋：関節セグメントおよび/または小結節を内旋させる
骨の脆弱性に起因する骨折
| 要因 | 説明 |
|---|---|
| 骨粗鬆症 | 加齢や閉経後のホルモン変化により、骨密度が低下し骨折リスクが上昇する。 |
| 長期のステロイド使用 | 特定の疾患の治療で長期間ステロイドを使用すると、骨密度が低下するケースがある。 |
| 栄養不足 | カルシウムやビタミンDの不足は、骨が柔らかくなったり弱くなったりする原因となります。 |
| 喫煙 | 喫煙者は非喫煙者に比べ、骨折リスクが1.84倍高い3)。 |
骨の脆弱性（もろくなった状態）は、とくに高齢者に多く認められます。
直接に骨折を引き起こすわけではありませんが、通常では問題とならないような軽い力でも骨折につながりやすいです。
神経血管損傷について
受傷の状態によっては神経血管構造が損傷することもあり、最もよく損傷を受ける神経は腋窩神経です。
動脈損傷は約5%の発生率で起こり、高齢者ではそのリスクが高くなります。
受傷時の動脈損傷に関する2つの一般的なシナリオには、転位/粉砕した外科頸部骨折、肩甲下筋の骨頭脱臼が考えられます。
後上腕回旋動脈は骨頭への主な血流供給源です。前上腕回旋動脈（AHCA）は、上腕骨近位部で広範な動脈分枝と吻合網を形成することで知られています。
かつては上腕骨近位部の主要な血流供給源と考えられていましたが、この説はその後否定されています。
AHCAは前外側上行枝と弓状動脈の2つの主要な分枝を分けますが、後者は大結節への主要な血流供給源となっています。
上腕骨近位端骨折の検査・チェック方法
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の診断では、視診や身体検査、画像検査などを実施します。
- 問診・視診
- 触診・身体検査
- 画像検査
- 血液検査
- 特殊な検査
問診と視診
ほとんどの患者さんは急性期（受傷直後）に来院します。問診では以下の点を確認します。
- 怪我をしたときの状況（転倒の仕方、衝撃の強さなど）
- 痛みの強さや位置
- 腕の動かしにくさの程度
- 過去の骨折歴や基礎疾患
視診では、腫脹や変形、皮下出血などの外見上の変化を確認していきます。
触診と身体検査
触診と身体検査は、腕や肩に触れたり動かしたりしながら圧痛、腫れ、変形などを確認するための検査です。
触れると痛い、動かすと痛い、といった人がほとんどですが、痛みを最小限に抑えながら慎重に検査します。
- 圧痛の確認：骨折した部位を特定
- 腫れの程度：軟部組織の損傷を評価
- 変形の有無：病型や重症度の推定、脱臼の有無
- 皮膚の状態：開放骨折の可能性
- 神経学的検査：神経損傷の有無
画像検査
上腕骨近位端骨折を正確に診断するためには、画像検査が欠かせません。主な画像検査には、X線検査やCT検査などがあります。
X線検査
骨折の有無や位置、型を確認する最も基本的な画像検査です。
複数の方向から、何度か撮影を行うのが一般的です。
CT検査
骨折の詳細な状態を3D画像で確認する検査方法です。
複雑な骨折や微細な骨片の評価に優れ、特に上腕骨頭や大結節の位置が不明確な場合に役立ちます。また、手術の計画を立てる際にも重要な検査となります。
MRI検査
軟部組織（筋肉、靭帯、腱）の損傷を評価するための検査です。
必ず行う検査ではなく、骨折に伴う軟部組織の損傷が疑われる際に実施します。
血液検査
血液検査は骨折の直接的な診断に使う検査ではありませんが、全身状態や貧血の有無、炎症マーカーを確認する目的で行うことがあります。
高齢者や骨粗鬆症などの骨がもろくなっている人では、骨代謝マーカーの評価に役立つ検査です。
特殊な検査
骨折の原因究明や合併症があるかどうかを確認するため、特殊な検査を実施する場合があります。
| 検査名 | 目的 |
|---|---|
| 骨密度検査 | 骨粗しょう症の評価 |
| 血管造影検査 | 重度の血管損傷が疑われる場合 |
| 神経伝導検査 | 神経損傷の詳細な評価 |
上腕骨近位端骨折の治療方法と治療薬、リハビリテーション
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の治療法は、保存的治療から手術療法まで幅広い選択肢があります。
治療の目標は、骨折の癒合を促進し、肩関節の機能をできる限り改善させることです。
- 保存的治療：三角巾固定、ショルダーブレース、キプス固定
- 手術療法：経皮的固定、髄内釘 、ロッキングプレート、肩関節形成術（人工肩関節）、リバース型人工肩関節
- 治療薬：鎮痛薬、骨粗鬆症治療薬、ビタミンD製剤、カルシウム製剤
- リハビリテーション：肩の運動
保存的治療
保存的治療は、骨折の転位が少ない場合や、手術リスクが高い高齢者に対して行う方法です。
定期的なX線検査で骨折の癒合状態を確認しながら、徐々に可動域訓練を開始していきます。
| 治療法 | 説明 |
|---|---|
| 三角巾固定 | 軽度の骨折に対して、上肢を安静に保つために使用します。 |
| ショルダーブレース | より安定した固定が必要な際に用いられ、肩関節の動きを制限します。 |
| ギプス固定 | 骨折部位の安定化が必要なときに使用します。ただし、長期の固定は避けます。 |
保存的治療が効果的な例
- 転位がわずかな頸部外科骨折（Neerの1、2、3型）
- 転位が3～5mm未満の大結節骨折
- 手術の適応とはならない人（例：全身状態が悪い）
転位が軽微な外科頸骨折および解剖頸骨折では、スリング固定後の段階的なリハビリテーションが推奨されています。
大結節の単独骨折に関しては、転位の許容範囲について議論が続いています。最近の文献では、このような単独の2つの骨折パターンによる損傷に対して、より早期の手術的治療が推奨されています。
段階的な理学療法およびリハビリテーションの手順には、症状に応じて受傷後10～14日目から開始する早期の段階的な肩振り運動が含まれます。
一般的に、保存的治療のみであらゆるタイプの上腕骨近位端骨折を分析した際に、約80%から85%の成功率が示されています。
手術療法
骨折の転位が大きいときや開放骨折などの際には、手術療法を行います。
骨折部位を解剖学的に整復し、強固に固定することが手術の目的です。どの方法で手術をするかは、病型や一人ひとりの状態によって決定します。
経皮的固定 – Kワイヤー/スクリュー
- 軟部組織の破壊が最小限
- 将来的な金属除去が容易
- 将来的な関節形成術のための修正が容易
- 剛性固定ではない
- スクリュー/ワイヤーが緩む
- スクリューの配置に依存する
- 転位骨折や骨質が悪い場合には不適
- 固定期間が長くなる
髄内釘
- 小さな切開
- 軟部組織の損傷が少ない
- 出血量が少ない
- 手術時間が短い
- 早期の運動が可能
- 生物学上および生体力学的に有利
- 回旋筋腱板の機能不全のリスク
- ネイルの近位への移動
- 4-part骨折では困難
- インピンジメントを引き起こす
- 手術中の医原性骨折のリスク
ロッキングプレート
- 4つの部位からなる骨折に適している
- 移植術が可能
- あらゆる骨折の形状に対応でき、視覚的に整復できる
- 手術時間と出血量が増える
- 広範囲の軟部組織剥離
- 橈骨頭壊死のリスク
- スクリューの貫通
- 肩峰下インピンジメント
- 再手術の困難さや将来的な関節形成術
肩関節形成術（人工肩関節）
- 腱板機能を温存でき、結節治癒の可能性が高い若年患者に適している
- 損傷を受けていない関節窩を損傷しない
- 結果は結節治癒に依存する
リバース型人工肩関節
- 固定不可能な骨折、または固定術の失敗、あるいは半関節形成術治療の失敗後に適している
- 高齢者において、予測可能な疼痛緩和と機能的結果をもたらす
- 結節治癒の有無に関わらず良好な結果をもたらす
- 損傷を受けていない関節窩を損傷する
- 出血量が増える
- 手術時間が長くなる
主な治療薬
上腕骨近位端骨折の治療において、お薬は主に疼痛管理と骨癒合の促進を目的として使用します。
| 薬剤分類 | 目的 | 代表的な薬剤 |
|---|---|---|
| 鎮痛薬 | 疼痛緩和 | アセトアミノフェン、NSAIDs |
| 骨粗鬆症治療薬 | 骨密度改善 | ビスホスホネート、テリパラチド |
| ビタミンD製剤 | カルシウム吸収促進 | アルファカルシドール |
| カルシウム製剤 | 骨形成促進 | 炭酸カルシウム |
リハビリテーション
リハビリテーションは、通常、病期ごとに段階を経て進めます。
安静と疼痛管理が中心、肘や手指の自動運動を開始
肩関節の他動運動を開始、軽度の自動運動を徐々に導入
自動運動の範囲を拡大、筋力トレーニングを開始
日常生活動作の完全回復を目指す、スポーツ復帰などの高度な動作訓練
自宅でのケアとリハビリテーション
医療機関でのリハビリテーションに加えて、自宅でのケアやリハビリテーションも大切です。
- アイシング：患部を冷やす。腫れや痛みの軽減に効果的。
- ペンデュラム運動：肩を自然に揺らす運動。関節の柔軟性を維持。
- 壁這い運動：壁に手をつけて徐々に上げていく運動。可動域の改善に役立つ。
- 肘や手指の運動：上肢全体の機能を維持するために重要。
ただし、過度な負荷をかけると骨折の治りを遅らせる場合があるため、具体的な方法は医師や理学療法士の指導に従って行うようにしてください。
上腕骨近位端骨折の治療期間と予後
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の治療期間は、軽度の場合では数週間から数カ月で日常生活に戻れる方が多いです。
一方、重度の骨折では、半年以上の長期的なリハビリテーションが必要な場合もあります。
治療方法による治療期間の違い
| 方法 | 初期固定期間 | リハビリ期間 | 全治療期間 |
|---|---|---|---|
| 保存的治療 | 3～6週間 | 2～4カ月 | 3～6カ月 |
| 手術療法 | 1～4週間 | 3～6カ月 | 4～8カ月 |
保存的治療では3～6カ月、手術療法では4～8カ月の治療期間が必要です。
初期固定期間は保存的治療のほうが長いものの、トータルの治療期間は手術療法のほうが長くなる傾向があります。
年齢による治療期間と予後の違い
受傷時の年齢は、上腕骨近位端骨折の治療期間と予後に大きく影響しています。
高齢者は骨の脆弱性や全身状態の影響により治療期間が長引く傾向があり、完全な機能回復が難しいケースが増えます。
| 年齢層 | 治療期間と予後 |
|---|---|
| 若年者（18～50歳） | 治療期間：比較的短い（2～4ヶ月） 予後：良好（80～90%が元の機能を回復） |
| 中年者（51～70歳） | 治療期間：中程度（3～6カ月） 予後：比較的良好（70～80%が満足な機能回復） |
| 高齢者（71歳以上） | 治療期間：長期（4～8カ月以上） 予後：やや不良（50～60%が許容できる機能回復） |
薬の副作用や治療のデメリット
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の治療には、方法ごとに副作用やデメリットがあります。
保存的治療の副作用・デメリット
高齢者や骨粗鬆症がある方のほうが副作用やデメリットが現れやすく、治療期間が長くなります。
| 副作用・デメリット | 説明 |
|---|---|
| 骨癒合不全 | 骨折部位を正しく固定できず、骨の癒合が不十分になる可能性があります。 |
| 変形治癒 | 骨折部位が正しい位置で固定できず、変形し癒合することがあります。 |
| 関節拘縮 | 長期の固定により、関節が硬くなり可動域が制限される場合があります。 |
| 筋肉の萎縮 | 使用しない期間が長くなると、筋肉が萎縮することがあります。 |
| 慢性的な痛み | 正しく治療が行われなかった場合には、長期にわたり痛みが残る場合もあります。 |
手術療法の副作用とデメリット
手術療法は身体に負担の大きい治療方法であるため、副作用やデメリットが大きくなります。
年齢や全身状態、骨折の程度や手術手技などにより発生リスクは変わり、高齢者や基礎疾患がある場合はリスクが上昇します。
| 副作用・デメリット | 説明 |
|---|---|
| 感染 | 手術部位の感染が発生する |
| 神経・血管損傷 | 手術操作により、周囲の神経や血管を損傷する |
| インプラント関連の合併症 | 使用した金属製インプラントの緩み、破損、骨への刺激などが起こる |
| 偽関節 | 骨折部位の癒合が得られず、偽関節を形成する |
| 麻酔関連合併症 | 全身麻酔や局所麻酔に伴う合併症が発生する |
治療薬に関連する副作用
- 鎮痛薬（NSAIDs）：胃腸障害、腎機能障害、出血傾向の増加
- オピオイド系鎮痛薬：便秘、吐き気、眠気、依存性
- 骨粗鬆症治療薬（ビスホスホネート）：顎骨壊死、消化器症状
- ビタミンD製剤：高カルシウム血症
- 抗凝固薬：出血リスクの増加
リハビリテーションに伴うリスクと注意点
リハビリテーションは比較的リスクの少ない方法ですが、過度な運動や間違ったリハビリテーションを行うと、逆に症状が悪化し、治りを遅らせてしまう場合があります。
- 過度な運動による骨折部位への負担
- 痛みの増強や炎症の悪化
- 関節可動域の改善不足
- 筋力回復の遅延
- 二次的な肩関節周囲炎の発症
リハビリテーションは即座に効果が現れるものではありませんが、正しく継続することで徐々に改善が感じられるようになります。無理をせず、医師や理学療法士の指示に従って計画的に進めていくようにしましょう。
保険適用と治療費
上腕骨近位端骨折（じょうわんこつきんいたんこっせつ）の治療は保険適用となります。
| 保険の種類 | 自己負担率 |
|---|---|
| 国民健康保険 | 30% (70歳以上は所得に応じて10%〜30%) |
| 社会保険 | 30% (70歳以上は所得に応じて10%〜30%) |
| 後期高齢者医療制度 | 10%〜30% (所得に応じて) |
自己負担率は年齢や所得に応じて10～30％となりますが、上限額が設けられていて、高額療養費制度※1を利用すると一定額以上の負担を軽減できます。
※1高額療養費制度：1カ月あたりの医療費が上限額を超えた際に、超過分の払い戻しを受けられる制度。上限額は年齢・所得により決まる。
治療法別の概算費用
| 治療法 | 概算費用 |
|---|---|
| 保存的治療 | 外来診療のみ：約5,000円〜15,000円/回 入院：約10万円〜30万円/週 |
| 手術療法 | 観血的整復固定術：約50万円〜100万円 人工骨頭置換術：約80万円〜150万円 |
| リハビリテーション | 外来リハビリ：約3,000円〜7,000円/回 入院リハビリ：約2万円〜5万円/日 |
入院期間と総治療費の関係
| 入院期間 | 総治療費（目安） |
|---|---|
| 1週間以内 | 20〜50万円 |
| 2週間程度 | 40〜80万円 |
| 1カ月程度 | 80〜150万円 |
| 2カ月以上 | 150〜300万円以上 |
詳しい治療費については、各医療機関へお問い合わせください。
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