複合性局所疼痛症候群（Complex regional pain syndrome：CRPS）とは、外傷や手術後に、予想される以上の激しい痛みが持続する慢性疼痛疾患です。
手や足などの四肢に多く発症し、痛みだけでなく皮膚の色や温度の変化、腫れ、発汗異常などの症状を伴います。
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の病型
複合性局所疼痛症候群（CRPS）には、明らかな末梢神経損傷を伴わない「Type I」と、明らかな末梢神経を伴う「Type II」の2つの病型があります。
| 病型 | 特徴 |
|---|---|
| Type I | 明らかな末梢神経損傷を伴わないもの |
| Type II | 明らかな末梢神経損傷を伴うもの |
この2つのタイプは臨床的には区別がつかないため、診断が難しい場合があります。
Type I CRPSの特徴
- 外傷や手術後に発症する場合が多い
- 神経学的検査で明確な神経損傷が認められない
- 症状が損傷部位を超えて広がる傾向がある
Type I CRPSは、以前は反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）と呼ばれていました。
明らかな末梢神経損傷が認められないにもかかわらず、典型的な複合性局所疼痛症候群の症状を呈するケースです。
Type II CRPSの特徴
| 特徴 | 詳細 |
|---|---|
| 発症機序 | 末梢神経の直接的な損傷が原因 |
| 症状範囲 | 損傷を受けた神経の支配領域に限局する場合が多い |
| 診断方法 | 神経伝導検査などで神経損傷が確認可能 |
Type II CRPSは明確な末梢神経損傷が認められるケースを指し、以前はカウザルギーとの呼称で知られていました。
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の症状
複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、組織損傷の程度に不釣り合いな継続的疼痛を特徴とし、その痛みは通常の組織治癒に要する時間を超えて長期間持続します。
複合性局所疼痛症候群の主な症状
複合性局所疼痛症候群の症状は多岐にわたり、その組み合わせや程度は人によってさまざまです。
| 症状 | 具体的な状態 |
|---|---|
| 痛み | 持続的な灼熱感、刺すような痛み、深部の痛み |
| 感覚異常 | アロディニア（軽い接触で痛みを感じる）、痛覚過敏 |
| 血管運動症状 | 皮膚の色の変化、温度の変化（局所的な熱感や冷感） |
| 発汗異常 | 局所的な多汗または乾燥 |
| 浮腫 | 患部の腫れ |
| 運動障害 | 筋力低下、関節可動域の制限、振戦、ジストニア |
| 栄養障害 | 皮膚、爪、毛髪の変化、骨萎縮 |
病型による症状の違い
Type I（明らかな末梢神経損傷を伴わないもの）
- 骨折、捻挫、打撲などの軽度な外傷後に発症する例が多いです。
- 症状は外傷の程度に比べ、不釣り合いに強く現れます。
Type II（明らかな末梢神経損傷を伴うもの）
- 明確な末梢神経の損傷が認められます。
- 神経損傷に伴う症状（しびれ、感覚異常など）が顕著です。
複合性局所疼痛症候群のType IとType IIの症状は類似していますが、発症する仕組みに違いがあります。
また、Type IIでは、神経損傷に関連した症状がよりはっきりと現れる傾向があります。
症状の進行と変化
| 病期 | 症状 |
|---|---|
| 急性期 （発症から3か月程度） | 激しい痛みと炎症症状が主体で、皮膚の色や温度の変化が顕著です。また、浮腫が目立ちます。 |
| 慢性期 （3か月以降） | 痛みの性質が変化（灼熱感や刺すような痛みが増加）します。運動障害や栄養障害が徐々に進行し、皮膚や筋肉の萎縮が見られる場合があります。 |
症状は患部とその周辺に現れる特徴があるものの、症状の強さや組み合わせは一定ではなく、時間とともに変化する人も少なくありません。
急性期は激しい痛みと炎症反応が主体となり、慢性期には灼熱感や刺すような痛みとともに、運動障害がだんだんと進んでいきます。
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の原因
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の原因は、外傷・手術、神経系の異常、免疫系の反応など、複数の要因が絡み合って発症すると考えられています。
| 原因 | 具体的な例 |
|---|---|
| 外傷・手術 | 骨折、捻挫、手術後の合併症 |
| 神経系の異常 | 末梢神経損傷、中枢神経系の変化 |
| 免疫系の反応 | 炎症反応、自己免疫反応 |
| 血管系の異常 | 微小循環障害、血管運動神経の異常 |
外傷・手術
CRPSの発症には、多くの場合、何らかの外傷や手術が先行します。
- 骨折：とくに、手首や足首の骨折後に発症リスクが高まります。
- 捻挫：靭帯損傷を伴う重度の捻挫が原因となる場合があります。
- 手術：神経を巻き込む可能性のある手術後に発症する場合があります。
CRPSでは炎症マーカーが上昇しており、発症の根底に炎症があることを示唆しています。
神経系の異常
以下のような神経系の異常が、CRPSに特徴的な症状を引き起こすメカニズムの一端を担っています。
| 神経系の異常 | 詳細 |
|---|---|
| 末梢神経損傷 | 直接的な神経損傷によるType II CRPS |
| 中枢神経系の変化 | 痛覚過敏や感覚異常の原因となる脳の可塑性変化 |
| 自律神経系の異常 | 血管運動や発汗の異常を引き起こす |
末梢神経の感作は、最初の障害のあとに続く炎症マーカーによって引き起こされます。この過程で放出されるTNF-αのようなマーカーは、刺激閾値を低下させ、局所感作および痛覚過敏へとつながります。
中枢性感作では二次後角ニューロンの興奮性が亢進し、その結果として、痛覚過敏とアロディニア（軽い接触で痛みを感じる）が発現します。
免疫系の関与
近年の研究により、複合性局所疼痛症候群の発症には免疫系が関与していることが分かってきました。
- 炎症反応：外傷後の過剰な炎症反応がCRPSの発症を促進する
- 自己免疫反応：一部の患者さんでは、アドレナリン受容体などに対する自己抗体が検出されることがあります
- サイトカインの異常：炎症性サイトカインの過剰産生が症状を悪化させる
このような免疫系の異常が神経系や血管系と相互作用し、CRPSの複雑な病態を形成していると考えられています。
血管系の異常
複合性局所疼痛症候群では、毛細血管の血流異常や、血管の内側を覆う細胞の働きが悪くなることがあります。
- 微小循環障害：毛細血管の機能異常が組織の酸素供給や栄養状態に影響を与える
- 血管運動神経の異常：自律神経系の異常により、血管の収縮や拡張のバランスが崩れる
- 血管内皮細胞の機能障害：血管の炎症や透過性亢進を引き起こす
このような血管系の異常が、皮膚の色が変わったり、むくみが出たりする症状の原因になっていると考えられています。
その他の原因
- 特定の遺伝子多型：一部の例で、特定の遺伝子変異が見つかっています。
- ストレス：心理的ストレスが発症や症状の悪化に関与している場合があります。
- 生活習慣：喫煙や運動不足などが発症リスクを上昇させると言われています。
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の検査・チェック方法
複合性局所疼痛症候群（CRPS）は明確な病態生理学的メカニズムが特定されておらす、検査のゴールドスタンダードとなる診断検査は存在しません。
診断は臨床的に行い、以下に示すブダペスト基準に基づいて行います。
| どのような検査か | 検査の方法 |
|---|---|
| 基本的な検査 | 身体診察（ブダペスト基準）、問診 |
| 他の疾患との鑑別のための検査 | 画像診断、神経生理学的検査、血液検査、生化学検査、心理評価、機能評価 |
ブダペスト基準
A. 誘因となった出来事とは不釣り合いな痛みが続いている。
B.以下の 4つのカテゴリーのうち3つに、少なくとも1つの症状訴えがある。
- 感覚： 痛覚過敏、アロディニア
- 血管運動：体温の非対称性、皮膚の色の変化、皮膚の色の非対称性
- 脊髄運動/浮腫：浮腫、発汗変化、発汗非対称性
- 運動/萎縮：可動域の減少、運動機能障害（脱力、振戦、ジストニア）、栄養学的変化（毛髪、皮膚、爪）
C. さらに、以下のカテゴリーのうち2つ以上において、評価時に少なくとも1つの徴候を示さなければならない。
- 感覚：痛覚過敏（針で刺すような痛み）、アロディニア（軽い接触または深部体圧に対する痛み）
- 血管運動：温度の非対称性、皮膚色の変化、血管運動の非対称性
- 脊髄運動/浮腫：浮腫、発汗変化、発汗の非対称性
- 運動/萎縮：可動域の減少、運動機能障害（脱力、振戦、ジストニア）、栄養学的変化（毛髪、皮膚、爪）
D. 最後に、徴候と症状をよりよく説明できる診断は他にないこと。
鑑別診断には、小・大繊維 感覚運動ニューロパチー、蜂巣炎、紅斑痛、血管 炎、血管不全、リンパ浮腫、深部静脈血栓症、レイノー 現象などが含まれます。
CRPSの診断検査は、主に他の鑑別診断の可能性をスクリーニングすることを目的としています。
以下は、他の鑑別疾患を区別するために有用な検査となります。
画像診断
画像診断は、複合性局所疼痛症候群の直接的な診断というよりも、他の疾患を除外して症状の程度を評価するために行う検査です。
| 検査方法 | 目的・特徴 |
|---|---|
| X線検査 | 骨の変化（例：骨萎縮）を確認 |
| MRI | 軟部組織の変化、浮腫の程度を評価 |
| 骨シンチグラフィ | 骨代謝の変化を検出 |
| サーモグラフィ | 皮膚温度の分布を可視化 |
神経生理学的検査
複合性局所疼痛症候群では神経系の機能異常が見られるケースがあるため、神経生理学的検査が行われる場合があります。
とくに、CRPS Type IIの診断や神経損傷の程度を評価する際に有用です。
- 神経伝導検査：末梢神経の機能を評価
- 筋電図：筋肉の電気的活動を測定
- 定量的感覚検査：感覚閾値の変化を定量的に評価
血液検査と生化学検査
複合性局所疼痛症候群に特異的な血液マーカーは現在のところ確立されていませんが、他の疾患の除外や、全身状態評価のために実施する場合があります。
- 炎症マーカー（CRP、ESRなど）の測定
- 自己抗体検査（自己免疫疾患の除外）
- 内分泌機能検査（甲状腺機能など）
機能評価
複合性局所疼痛症候群による、機能障害の程度を評価するための検査となります。症状が普段の生活にどのように影響を与えているのか、客観的に評価することができます。
| 評価項目 | 評価方法 |
|---|---|
| 関節可動域 | ゴニオメーターを使用した測定 |
| 筋力 | 徒手筋力テスト（MMT） |
| 握力 | ダイナモメーターによる測定 |
| 歩行能力 | 6分間歩行テスト |
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療方法と治療薬、リハビリテーション
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療では、治療薬やリハビリテーション、心理療法などを実施します。
| 治療方法 | 具体的な取り組み |
|---|---|
| 治療薬 | 痛みの軽減や症状の改善を目的とした各種薬剤の使用 |
| リハビリテーション | 機能回復と日常生活動作の改善を目指す運動療法 |
| 心理療法 | 痛みへの対処法や不安・抑うつの軽減を図るカウンセリング |
| 神経ブロック療法 | 痛みの伝達を遮断し、症状を緩和する処置 |
複合性局所疼痛症候群の治療アプローチ
複合性局所疼痛症候群の治療の目的は痛みや不快感の改善だけでなく、機能回復と障害の予防になります。
自然に改善する場合もありますが、治療が遅れると好ましくない転帰をたどる懸念があるため、できるだけ早く積極的な管理を行うことが大切です。
慢性に発展してしまった段階よりも、早期のほうが治療抵抗性が低いため予後は良好となります。
主な治療薬
治療薬の種類は幅広く、症状や病気に合わせた複数の薬を組み合わせ処方します。
- 鎮痛薬：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、アセトアミノフェンなど
- 抗けいれん薬：ガバペンチン、プレガバリンなど
- 抗うつ薬：三環系抗うつ薬、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）など
- オピオイド鎮痛薬：トラマドール、モルヒネなど（慎重に使用）
- ビスフォスフォネート製剤：骨代謝異常の改善を目的に使用
リハビリテーション
複合性局所疼痛症候群の治療では、リハビリテーションが不可欠です。症状に合わせて段階的に進め、痛みを増強させないように注意を払いながら実施していきます。
| 種類 | 目的 |
|---|---|
| 運動療法 | 関節可動域の維持・改善、筋力強化 |
| 物理療法 | 痛みの軽減、循環改善 |
| 作業療法 | 日常生活動作の改善、職業復帰支援 |
| ミラーセラピー | 脳内の身体イメージの再構築 |
神経ブロック療法
神経ブロック療法も効果的な選択肢の一つです。
主な神経ブロック療法には、交感神経ブロックや硬膜外ブロック、末梢神経ブロックがあり、神経や神経周辺に注射を行って痛みを緩和します。
- 交感神経ブロック：星状神経節ブロックや腰部交感神経節ブロックなど
- 硬膜外ブロック：脊髄近傍の神経根に作用し、広範囲の痛みを軽減
- 末梢神経ブロック：特定の神経の伝達を遮断し、局所的な痛みを緩和
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療期間と予後
複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、早期診断と迅速な対応が予後に良い影響を与えますが、複雑な性質ゆえに治療期間の予測は難しいのが実情です。
目安となる治療期間
早い人では3～6カ月ほどで症状が良くなりますが、年単位の期間がかかる人も少なくありません。
| 期間 | 特徴 |
|---|---|
| 3～6カ月 | 早期診断・治療で改善が見られる例 |
| 6～12カ月 | 中等度の症例で一定の改善が見られる期間 |
| 1～2年以上 | 重症例や慢性化した症例の治療期間 |
| 数年〜生涯 | 難治性の症例で継続的な管理が必要な例 |
※期間はあくまで目安となり、一人ひとりの状況によって大きく異なります。
予後の傾向
複合性局所疼痛症候群の予後に関する研究結果は多々ありますが、一般的に30％程度の人が慢性化してしまう傾向があります。
| 予後 | 割合 | 特徴 |
|---|---|---|
| 完全寛解 | 約30% | 症状がほぼ消失し、日常生活に支障がない |
| 部分寛解 | 約40% | 症状が軽減し、一部制限はあるが日常生活可能 |
| 慢性化 | 約30% | 症状が持続し、日常生活に大きな影響が残る |
完全寛解後も再発のリスクがあります。再発予防のためには、急に運動量を増やすのではなく、時間をかけて徐々に増やすようにしていきます。
また、定期的な通院・診察を継続すること、再び悪化したような感じがした場合はすぐに受診することが大切です。
薬の副作用や治療のデメリット
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療に用いられる薬剤は、眠気、めまい、吐き気などの一般的な副作用があります。
治療薬の副作用
| 薬の種類 | 主な副作用 |
|---|---|
| 鎮痛薬（NSAIDs） | 胃腸障害、腎機能障害、出血傾向 |
| 抗けいれん薬 | めまい、眠気、体重増加 |
| 抗うつ薬 | 口渇、便秘、性機能障害 |
| オピオイド鎮痛薬 | 便秘、吐き気、依存性 |
鎮痛薬には胃腸障害や肝機能障害、抗けいれん薬にはめまいや眠気などの副作用が報告されています。
長期の使用では副作用が現れやすくなるため、服用中は体調の変化を気にかけるようにしてください。
神経ブロック療法のリスク
- 出血や感染
- 神経損傷
- 一時的な運動機能低下
- まれに重篤なアレルギー反応
発生頻度は高くありませんが、神経ブロック療法には出血や感染、神経損傷などのリスクがあります。
早期に神経ブロック療法を繰り返すと効果的ですが、慢性期になると治療効果が落ちる傾向があり、長い治療期間がかかる点がデメリットとなります。
リハビリテーションのデメリット
リハビリテーションの効果は個人差が大きく、期待通りの効果が得られない場合もあります。
運動の強度や頻度は状態に合わせて調整が必要です。必ず医師や理学療法士の指示のもと行うようにしてください。
心理療法の課題
心理療法は効果が出るまでに時間がかかり、効果に個人差がある点が課題です。治療期間が長くなればなるほど、費用的な面でも負担が増えます。
また、なかには心理療法に偏見や抵抗感を持つ方もいらっしゃいますので、治療や難しいケースもあります。
保険適用と治療費
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療は長期にわたるケースが多く、継続的に費用がかかりますが、ほとんどの治療において保険が適用されます。
| 治療法 | 保険の適用状況 |
|---|---|
| 治療薬 | 多くの薬剤が保険適用 |
| 理学療法 | 基本的に保険適用 |
| 神経ブロック | 保険適用あり |
| 心理療法 | 一部のみ保険適用 |
| 脊髄刺激療法 | 条件付きで保険適用 |
一般的な治療費の目安
| 治療内容 | 概算費用（3割負担） |
|---|---|
| 初診料 | 2,000〜3,000円 |
| 再診料 | 500〜1,000円 |
| 薬剤費（1ヶ月） | 3,000〜10,000円 |
| 理学療法（1回） | 1,000〜3,000円 |
| 神経ブロック（1回） | 5,000〜15,000円 |
| 脊髄刺激療法（機器代含む） | 50〜100万円 |
診察から治療までを合わせ、1カ月あたり数万円以内が目安となります。ただし、脊髄刺激療法は50～100万円と高額になります。
※高額療養費制度により、実際の自己負担額を抑えることも可能です。高額療養費制度は、1カ月あたりの医療費が上限額を超えた際に、その超過分が払い戻しされるものです。
費用は目安となるため、詳しい治療の詳細や、具体的な費用は各医療機関にお問い合わせください。
参考文献
Bruehl S. Complex regional pain syndrome. Bmj. 2015 Jul 29;351.
Birklein F. Complex regional pain syndrome. Journal of neurology. 2005 Feb;252:131-8.
Rho RH, Brewer RP, Lamer TJ, Wilson PR. Complex regional pain syndrome. InMayo Clinic Proceedings 2002 Feb 1 (Vol. 77, No. 2, pp. 174-180). Elsevier.
Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner C, Kingery WS, van Hilten JJ. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. The Lancet Neurology. 2011 Jul 1;10(7):637-48.
Jänig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained?. The Lancet Neurology. 2003 Nov 1;2(11):687-97.
Sebastin SJ. Complex regional pain syndrome. Indian Journal of Plastic Surgery. 2011 May;44(02):298-307.
Bruehl S, Warner DS. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2010 Sep 1;113(3):713-25.
Harden RN. Complex regional pain syndrome. British Journal of Anaesthesia. 2001 Jul 1;87(1):99-106.
Racz GB, Heavner JE, Noe CE. Complex regional pain syndrome. InSeminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 1996 Mar 1 (Vol. 15, No. 1, pp. 70-87). WB Saunders.
Stanton‐Hicks M. Complex regional pain syndrome. Clinical Pain Management: A Practical Guide. 2022 Mar 9:381-95.