アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis）は、現代において多くの人を悩ませる皮膚疾患の一つです。
慢性の炎症疾患であり、炎症による赤み（紅斑）、腫れ、痒みといった湿疹症状に加え、肌のバリア機能の低下による乾燥所見を認めることを特徴とします。
日常生活に大きな影響を及ぼす原因となることが多く、また、乳幼児など小さなお子さんに多く起こることから、保護者の方で強い不安を感じる方も少なくありません。
原因は非常に複雑で、遺伝的な要因や環境な要因が大きく影響を及ぼすと考えられています。
近年、少しずつアトピー性皮膚炎のアレルギーや免疫システムの異常について解明されつつあり、それに伴い新薬が続々と登場。
治療に加えて適切なスキンケアや生活環境の注意、ストレスマネジメントが重要になってきます。
また、心身の健康に影響を及ぼすことが知られており、家族や友人のサポートも欠かせません。
多くのアトピー性皮膚炎の患者さんを診察してきた皮膚科専門医の経験から、正しい理解と適切なケア、日常生活での注意点などについてお伝えします。
この記事の執筆者
小林 智子（こばやし ともこ）
日本皮膚科学会認定皮膚科専門医・医学博士
こばとも皮膚科院長
2010年に日本医科大学卒業後、名古屋大学医学部皮膚科入局。同大学大学院博士課程修了後、アメリカノースウェスタン大学にて、ポストマスターフェローとして臨床研究に従事。帰国後、同志社大学生命医科学部アンチエイジングリサーチセンターにて、糖化と肌について研究を行う。専門は一般皮膚科、アレルギー、抗加齢、美容皮膚科。雑誌を中心にメディアにも多数出演。著書に『皮膚科医が実践している 極上肌のつくり方』(彩図社)など。
こばとも皮膚科関連医療機関
アトピー性皮膚炎の症状
アトピー性皮膚炎は、慢性的な皮膚の炎症による湿疹、かゆみを特徴とする非常に一般的な皮膚疾患の一つです。患者さんの年齢によってその症状の特徴は少し異なります。
以下はアトピー性皮膚炎の主要な症状についての解説です。
症状
- かゆみ: 患者のほぼ100%に。季節の変わり目や夜間に特にひどくなることが多い1)。
- 皮膚の赤み(紅斑): 湿疹の典型的な兆候。
- 苔癬化: 慢性の炎症により皮膚が厚くなり硬くゴツゴツとし、成人になるとさらにその症状は進行する傾向。
- 乾燥: 皮膚のバリア機能が損なわれると、皮膚の乾燥が。
アトピー性皮膚炎の症状の概要
| 症状 | 詳細説明 |
|---|---|
| かゆみ | 非常に一般的で、夜間に悪化することが多い |
| 皮膚の赤み(紅斑) | 炎症の典型的な現れ |
| 苔癬化 | 慢性炎症によって皮膚が厚くゴワゴワしてくる |
| 乾燥 | バリア機能の障害により、皮膚の乾燥を認める |
年齢による特徴
アトピー性皮膚炎の症状は、年齢によっても異なることがあります。
- 乳児: 顔や頭部に湿疹を認め、次第に体幹に拡大してくるのが一般的な経過2)。
- 小児: 肘や膝などの関節部に苔癬化を認めやすくなり、全身の乾燥も。痒みも強く、掻くことでとびひ（伝染性膿痂疹）などの感染症を併発することが。
- 成人: 苔癬化がさらに進行し、広範囲に認め、顔は全体的に赤ら顔になり、眉毛の一部が薄くなるなど典型的な所見を。また、痒みによって目をこすることを繰り返すうちに、白内障や網膜剥離といった眼症状を引き起こすケースも。
参考文献
1) Boguniewicz M, Leung, DYM. Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation. Immunological Reviews.2011;242(1):233-246.
2) Weidinger S, & Novak N.2016. Atopic dermatitis. The Lancet.2016;387(10023):1109-1122.
アトピー性皮膚炎の原因
アトピー性皮膚炎は慢性的な炎症性皮膚疾患で、その原因については非常に複雑で多岐にわたります。
遺伝的要因
アトピー性皮膚炎の発症には、遺伝的要因が重要な役割を果たしています。
特定の遺伝子の変異や欠損が関与していることが明らかにされており3)、中でも皮膚のバリア機能に重要な働きを担う「フィラグリン」の遺伝子の変異。これが、アトピー性皮膚炎に特に大きく影響を及ぼしていると言われています4)。
環境的要因
アトピー性皮膚炎の発症には、以下のような環境的要因も関与していると言われています。
- 季節や気温の変動
- 汚染物質やアレルゲンとの接触
- ストレスなど
これらの要因は皮膚のバリア機能の低下をもたらし、炎症の進展を促すことが研究で示されています5)。
免疫系の異常
アトピー性皮膚炎には、免疫系のバランスの異常が深く関わっています。
具体的にはTh2型免疫応答の優位。そして、特定のサイトカインとケモカインの過剰な産生が確認6)され、この免疫応答の異常が皮膚の炎症を引き起こし、アトピー性皮膚炎をもたらすと考えられています。
参考文献
3) Boguniewicz M, Leung, DYM. Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation. Immunological Reviews.2011;242(1):233-246.
4) Palmer CN, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006;38(4):441-446.
5) Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Ann Nutr Metab. 2015;66(suppl 1):8-16.
6) Gittler JK, et al.Progressive activation of T(H)2/T(H)22 cytokines and selective epidermal proteins characterizes acute and chronic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130(6):1344-1354.
アトピー性皮膚の検査・チェック方法
アトピー性皮膚炎は、慢性的な湿疹の経過に加えて肌の乾燥や苔癬化など比較的特徴的な所見を認めるため、患者さん自身もある程度把握している場合もありますが、やはり早期に正確な診断を行うことが非常に重要です。
ここでは患者さん自身が適切に皮膚の状態をチェックする方法と、医療機関で行う検査方法について、詳しくご説明いたします。
患者さん自身によるチェック方法
アトピー性皮膚炎を早期発見するためには、まずは以下のような項目が当てはまるかどうかチェックしてみましょう 。
- 肌の赤みを慢性的に認める 。
- 強いかゆみを認める 。
- 皮膚が全体的に乾燥している 。
- 家族にも同じような症状の人がいる 。
- 喘息や食物アレルギーの既往がある 。
このような症状が当てはまる場合、アトピー性皮膚炎の可能性があるため、皮膚科を受診することをおすすめします。
専門家による検査方法
皮膚科医は、患者さんの皮膚の状態（赤み、腫れ、苔癬化など）を観察し、アトピー性皮膚炎の診断を行います。
診断のために血液検査などの検査を行う必要は特にありません。
ただし、重症度を把握するためや他のアレルギーの有無を調べるために血液検査を行い、IgEやTARC、好酸球数といった値をチェックをしたり、アレルギー試験を行ったりします7)。
また、全身に赤い紅斑を認める場合、同じように広範囲に紅斑を呈する疾患で皮膚癌を疑う場合は8)、組織検査といって皮膚の一部を鑑別のため採取し、炎症の状態や細胞の変化について確認。
以下は、各検査方法とその目的をまとめたものです。
| 検査方法 | 目的 |
|---|---|
| 視診・触診 | 症状の全体的な把握、アトピー性皮膚炎の診断 |
| アレルギーテスト | 他のアレルギーの有無やその原因の特定 |
| 生体組織検査 | 細胞レベルで確定診断 |
参考文献
7) Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol.2010;105(2):99-106;quiz107-9,117.
8) Bieber T. Atopic dermatitis. Ann Dermatol.2010; 22(2):125-137.
アトピー性皮膚炎の治療方法と治療薬について
アトピー性皮膚炎は、正しい知識によって適切な治療ができているかどうかで経過は大きく変わってきます。ここではアトピー性皮膚炎の治療方法について、分かりやすく解説しましょう。
アトピー性皮膚炎の治療方法
基本的な治療の流れ
アトピー性皮膚炎の具体的な治療方法は患者さんの皮膚の症状によって変わってきますが、治療の基本は共通しており、以下の３つです9)。
- 保湿ケア: 皮膚を乾燥から守る。
- 炎症の抑制: 薬を用いて赤みやかゆみを和らげる。
- アレルゲン回避: アレルギーの原因となるものを避ける 。
アトピー性皮膚炎では慢性的に皮膚の炎症が起こることによって肌のバリア機能が低下し、それにより外的刺激を受けやすい状態（アレルゲンが侵入しやすい状態）です。
そのため、薬による治療介入だけでなく、スキンケアによって肌のバリア機能を高めたり、アレルゲンをできるだけ回避することによってかゆみや炎症による悪循環をうまく断ち切ることが期待できます。
アトピー性皮膚炎の治療薬
次に、アトピー性皮膚炎で使われる治療薬について説明します。以前より処方される薬には以下のようなものが。
| 薬物の種類 | 目的 |
|---|---|
| ステロイド外用薬 | 炎症を抑えるためにまず試される |
| 抗ヒスタミン薬 | かゆみを和らげる |
| 免疫抑制薬（シクロスポリン） | 上記治療で改善が難しい例に試される |
ステロイド外用薬
アトピー性皮膚炎の患者さんにまず処方されるのがステロイドの塗り薬です。古くから処方される薬で、これまでの報告でも症状の軽減に効果があるとされています10)11)。
ステロイドは強さによってランク分けされており、炎症の程度や部位、患者さんの年齢などによって適切な強さのステロイドを選ぶことに。
小児の患者さんや顔や首にステロイドを長期に使用すると、皮膚が薄くなったり毛細血管が拡張するなどの副作用を認めやすくなります。
そのため、ステロイドに加えて非ステロイドの抗炎症薬をうまく組み合わせていくことで副作用のリスクを軽減することが可能です。
タクロリムス（商品名プロトピック）、デルゴチニブ（商品名コレクチム）、ジファミラスト（商品名モイゼルト）、などがあります。
抗ヒスタミン薬
アトピー性皮膚炎では強い痒みを伴うことが多く、掻くことによって湿疹が悪化することを防ぐ目的でかゆみ止めである抗ヒスタミン薬が処方されます。
免疫抑制薬
ステロイドの塗り薬で症状の改善が難しい場合、免疫抑制薬（シクロスポリン）が処方されるケースもあります。副作用として高血圧や腎機能障害などがあり長期の使用は推奨されませんが、症状を改善する効果は高い薬です。
従来の薬に加え、近年では生物学的製剤のデュピルマブ（商品名デュピクセント）や、経口JAK阻害薬（商品名オルミエント、リンヴォック、サイバインコ）などの新薬も。
これらの薬が続々と保険適用となり、アトピー性皮膚炎の治療は飛躍的に進化を遂げています12)。
いずれの薬もステロイド外用薬などの従来の治療法で症状の改善が得られないような重症のケースに使用されることに。
参考文献
9) Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008;358(14):1483-1494.
10) Leung, DYM, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003;361(9352):151-160
11) Eichenfield LF, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):121-130
12) Simpson EL, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2016;375(24):2335-2348.
アトピー性皮膚炎の治療期間
アトピー性皮膚炎は長期的な管理と治療が必要な皮膚疾患であり、その経過は患者さんによって大きく異なり、治療期間について一概には決められませんが、以下の要素が治療の期間に影響を及ぼします。
- 患者さんの年齢：小児の場合、成長に伴い症状が改善するケースが多い。
- 症状の重度：一般的に症状が軽い（ステロイドの外用のみで済むなど）とスキンケアだけで症状を管理できることが多い。
- 他アレルギー疾患の合併の有無：喘息など他のアレルギー疾患があると症状が重度でその分治療期間が長くなる傾向が。
- 生活環境とストレスレベル：アレルゲンの暴露やストレスによって症状が悪化しやすい。
- 治療法への反応と遵守状況：スキンケアなど包括的な管理ができるかどうかで治療期間は大きく変わってくる。
治療期間についての理解
患者さんの中には自分の症状がいつ完治するのか気になる人も多いでしょう。
しかし、重要なのは症状を完治させることではなく、適切な管理によって患者さんが日常生活を支障なく過ごせる点にあります。
そのためには医療者と患者さんとのコミュニケーションが密であること、また適切な治療計画が立てられていることが、治療期間を短縮し、生活の質を向上させる大きなポイントとなってくるのです。
薬の副作用や治療のデメリットについて
治療期間が長期に及ぶことが多いアトピー性皮膚炎において、薬の副作用や治療のデメリットについて理解しておくことは非常に重要です。
以下、治療とその潜在的なデメリットについて詳しく解説します。
薬の副作用
ステロイド外用薬
ステロイドの副作用には局所性のものと全身性のものがあります。
全身性の副作用には副腎不全や骨粗鬆症、感染症のリスクなどがありますが、外用薬を患部に適切に塗布していれば全身性の副作用が問題になるケースはほぼありません。
次に、局所性の副作用としては 、
- ニキビ（ステロイドざ瘡）
- 多毛
- 細菌や真菌、ウイルスなどの感染症
- 赤くなる（酒さ様皮膚炎）
- 皮膚の薄くなる（菲薄化）
- 毛細血管拡張
などが挙げられます。
中でも皮膚の菲薄化や毛細血管拡張といった副作用は不可逆的で、一度生じるとステロイドの使用を中止しても改善が難しいとされています。
特に顔や首などの皮膚が薄い部位で生じやすいため、漫然と長期的にステロイドを塗ることは推奨されません。
皮膚科専門医の指導のもと、適切な外用薬の使用や副作用を注意深く観察しながら経過をフォローしていきます。
タクロリムス軟膏（商品名プロトピック）
タクロリムスはアトピー性皮膚炎の治療に使われる非ステロイドの塗り薬です。この薬の特徴として、有効成分の分子量が大きいということが挙げられます。
炎症が起こっていない皮膚はバリア機能が保たれているため薬の成分が皮膚に浸透することはありませんが、アトピー性皮膚炎では炎症によってバリア機能が低下しており、成分が浸透していくため、病変部のみに作用するのです。
また、タクロリムスはステロイドではないため、皮膚の菲薄化や毛細血管拡張といったステロイドのような副作用の懸念がないので、顔や首といった部位に非常に使いやすくなっています。
炎症を抑える作用は、ステロイドのランクで言うとストロング程度です。
タクロリムスの副作用には、灼熱感が挙げられますが、使用を継続することで炎症の症状が治まってくれば、副作用も落ち着いてきます。
副作用を軽減するためには薬の前に保湿をしたり、冷却したりすることも有効です。
もしそれでも灼熱感によって継続が難しい場合は、デルゴチニブ（商品名コレクチム）やジファミラスト（商品名モイゼルト）など他の非ステロイド外用薬が選択されることもあります。
抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン薬にはいくつか種類があり、最初に開発された第一世代の抗ヒスタミン薬は中枢に影響を与えやすく、眠気を引き起こしやすいという特徴がありました。
それを改善した第二世代の抗ヒスタミン薬が現在は種類になっており、眠気などの副作用も比較的少なく薬の種類によっては日常生活にほとんど支障がないものも多くあります。
それ以外に、抗コリン作用によって口が乾いたり、便秘になったり、場合によっては排尿障害や眼圧が上がる可能性も。そのため前立腺肥大症や緑内障の患者さんには使えないケースがあります。
これらの副作用は、適切な使用と医師の指導により最小限に抑えることができるので、患者さんご自身が副作用をきちんと理解し、少しでも体調の変化を感じた場合はすぐに皮膚科専門医に報告するようにしてください。
治療のデメリット
アトピー性皮膚炎の治療法には、外用薬の他に免疫抑制薬やJAK阻害薬といった内服療法、光線療法、生物学的製剤の注射薬などがあります。
基本的には症状の程度や年齢などによって適切な治療法が選択されますが、それぞれの治療法にデメリットも。
外用薬
局所的に有効成分が働くため、全身への影響が少ないことがメリットです。
ただし、適切に外用を継続しないと効果を認めにくいため、患者さんのアドヒアランス（患者さんが治療方針に賛同し、積極的に治療を受けること）が非常に重要。
また、重症なケースでは外用薬のみではなかなか症状が改善しないケースも一定数存在します。
内服療法
全身に効果を発揮するため炎症を抑える作用は高い一方、細菌や真菌、ウイルスの感染症のリスクがあります。
そのためJAK阻害薬の使用前には結核やB型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルスに感染していないかどうかのチェックが必要です13)。
服用開始後も定期的な血液検査が必要となります。また、シクロスポリンなどの免疫抑制薬とJAK阻害薬の併用はできません。
光線療法
紫外線を当てて炎症を抑える治療法です。長期間当てることによって紫外線による日焼けや、皮膚癌のリスクがあり、定期的に医療機関を受診する必要があります。
生物学的製剤（デュピルマブ、商品名デュピクセント）
重症のアトピー性皮膚炎に適応となる薬です。結膜炎などの軽度な副作用はありますが、JAK阻害薬のように定期的に血液検査を行う必要もなく、自宅で注射も可能です。
一方、治療費が比較的高額で、費用的に継続が難しい場合高額医療費制度が適応となることもあります。
参考文献
13) 厚生労働省 最適使用推進ガイドライン バリシチニブ https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000717288.pdf
保険適用について
アトピー性皮膚炎の治療については、基本的に保険が適用されます。
治療費については処方される薬の種類や量によっても変わってきますが、薬の価格に加えて初めて受診される際は初診料（3割負担でおよそ850円）、や処方箋料（およそ220円）、軟膏処置料（およそ170〜260円（範囲による））が。
さらに、アトピー性皮膚炎の場合は皮膚科特定疾患指導管理料（Ⅱ）の対象となり、3割負担で300円がかかります。
デュピルマブ（デュピクセント）やバリシチニブ（オルミエント）など一部の薬は比較的高額ですので、高額医療費制度が適用になる可能性も。
以下にデュピルマブの高額医療費制度が適用された場合の自己負担について示しますので、ご確認ください。